临床试验CRF胶囊临床试验

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1、精选文档受试者编号：口药物随机号：口口口胶囊临床试验（肝肾阴虚证）的随机、双盲、多中心临床试验病例报告表（CaseReportForm）受试者姓名缩写：口口口口试验结束：口完成口退出试验完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：201□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）如果受试者退由试验，请在如下退由原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）口不符合入选/排除标准4/3精选文档请注明：4/3精选文档临床试验批件号受试者姓名缩写口口口

2、口受试者编号口试验完成情况总结口体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）口违背方案请注明：口撤回知情同意口其它请注明：研究医师（签名）：复核人（签名）：日期：201□年□□月口□日日期：201口年□□月□□日4/3精选文档临床试验批件号受试者姓名缩写□□□□受试者编号□病例报告表审核声明病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心主要研究者签名：日期：20j年一月—日临床试验监查员审核CRF声明经本临床试验中心监

3、查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心监查员签名：日期：201年—月日（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）4/3