无公害农产品产地认定申请书

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1、无公害农产品产地认定申请书申请人（盖章）：法定代表人（签字、盖章）：产地名称：填报日期：年月日河南省畜牧局印制附报材料及其填写说明一、申请单位要认真按设计的格式如实填报《申请书》，一式四份(企业、县、省辖市、省畜牧局各存档备案一份)。用黑色水笔填写或打印(一律用A4纸),要求文字简练、字迹清楚、书写整齐。二、递交《申请书》的同时，应同时提交以下附报材料（一律用A4打印，题目用“黑体3号”，正文用“宋体4号”，左边距3cm，右边距2.5cm，材料上面空白2.8cm,下面空白2.5cm）。申报材料的装订顺序规范如下：1．《无公害农产品产地认定申请书》；2．产地的区域范围、生产

2、规模情况说明；3．产地环境状况说明及《环境检验报告》和《环境状况评价报告》；4．无公害畜产品生产计划（三年内的生产计划）；5．无公害畜产品质量控制措施；6．无公害畜产品生产规程；7．专业技术人员的资质证明（技术职称资格证书）；8．保证执行无公害畜产品标准和规范的声明；9．要求提交的其他材料：（1）营业执照复印件；（2）产地地理位置图；（3）场或厂布局平面图；（4）动物防疫合格证复印件；（5）保证无公害畜产品生产的各项规章制度；（6）各项记录表格（可按比例缩小，2-3表打印到一张纸上）；（7）产地主要设施照片（包括畜禽舍内的设备、兽医室、隔离室、无害化处理设施、粪便和污水设

3、施等）注：申报时可先提供初步申报材料（环境检验报告和环境状况评价报告初步申报材料不附，其他材料一样），按上述顺序整理好后，用铅笔初步编号，县、市签署意见后，先报省局一份审定。材料审定合格者，省局组织检查员进行验收认定，同意进行环境监测，将合格《环境检验报告》和《环境状况评价报告》装订到最终申报材料中，各级备案。省局备案的必须是一份带红章的原件。申请人基本情况申请人全称xxx公司法人代表xxx单位性质个体营业执照号码xxxxxxx经营范围生猪饲养联系人张xx联系电话0375-326666手机1390371831x传真0375-3266xxE--mailAbc@163.com

4、通讯地址xx省（市）xx市（县）xx街xx号邮编471000职工人数30管理人数5技术员人数4固定资产（万元）500年销售量（吨、头、只）8000头年销售额（万元）720年出口量（吨、头、只）4000头年出口额（万元）480年利润（万元）200销售区域上海、山东、天津、郑州申请人类型□√自产自销型，□公司加农户型，□养殖小区，□加工企业申请人基本情况概述内容包括企业性质、股份情况、经营范围、企业下属多少产地、产地什么时间投建、产地的地理位置、占地面积、产地环境、固定资产、职工情况、技术力量、生产品种、生产规模、执行标准、效益情况、发展计划等情况进行概述。填表人：李xx20

5、04年3月15日产地（畜禽养殖企业）生产基本情况产地名称Xxxx公司养猪场产地地址xx省（市）xx（县）xx乡（镇）xx村邮编473000产地负责人张xx电话0375-3266645手机1390375333传真xxxx企业性质□国营，□集体，□√个体，□独资，□股份制，□其他产地概况占地面积50建筑面积20000平方米建场年月1996年5月现有职工人数40管理人员10大专以上人数7技术人员5大专以上人数4生产品种及代次种猪、商品猪年生产能力15000头存栏数5000头年出栏数10000头销售去向□内销，□出口年销售收入（万元）1000动物防疫合格证发证单位汝州市兽医工作站

6、发证日期20040510编号xxxx防疫条件与设施生产区门口有消毒间和消毒池，舍门口有消毒池，并配有消毒喷雾器；专职兽医3名，疾病诊断实验室1个，实验员2名，配有显微镜、干燥箱、培养箱等常用实验设备。执行标准产地环境执行标准：xxx饲养管理执行标准：xxx动物防疫执行标准：xxx兽药使用执行标准：xxx饲料使用执行标准：xxx饲养方法散养、笼养、舍养、全进全出、分三阶段饲养、自由采食饮水等，详见生产操作规程；养殖小区要说明“六统一”情况。如统一引种、统一饲养规程、统一防疫、统一供应饲料、统一使用兽药、统一销售。填表人：李xx2004年3月15日续产地（畜禽养殖企业）生产基

7、本情况饲料名称成分执行标准和登记证号饲喂方法生产厂家瘦肉型猪全价配合饲料填写全部成分NY5032-2001自由采食自己生产加工饲料添加剂名称成分执行标准和登记证号使用时间、方法与用量生产厂家1％复合预混料成份为多种微量元素、维生素、氨基酸Q/ZXYG2001-2002批准文号：京饲（预）字【2002】1234567891234按1％比例均匀混合入全价配合饲料，在上市前7天停用。xx公司填表人：李xx2004年3月15日续产地（畜禽养殖企业）生产基本情况兽药名称主要防治疾病批准文号用药方法、时间与休药期生产厂家伊维菌素抗寄生虫豫