建设工程消防验收申报表

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1、建设工程消防验收申报表工程名称ⅹⅹ大厦建设单位深圳市ⅹⅹ有限公司（印章）填表日期2012年11月1日中华人民共和国公安部制—4—建设单位深圳市ⅹⅹ有限公司法定代表人/主要负责人张三联系电话12345678工程名称ⅹⅹ大厦联系人李丙联系电话12345678工程地址深圳市福田区红荔路ⅹⅹ号使用性质办公类别√□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》文号深公消审[2012]第ⅹⅹ号审核日期2012-10-1单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位ⅹⅹ设计研究院甲级张三

2、李四12345678施工单位ⅹⅹ有限公司甲级张三李四12345678ⅹⅹ消防工程有限公司甲级张三李四12345678监理单位ⅹⅹ监理有限公司甲级张三李四12345678单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下ⅹⅹ大厦钢筋混凝土一级45519918801000005000储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□

3、A□B1□B2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途—4—竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况√□建筑类别合格√□室内消火栓系统合格√□总平面布局合格√□自动喷水灭火系统合格√□平面布置合格□其他灭火设施□消防水源√□防烟排烟系统合格□消防电源□安全疏散□装修防火□防烟分区□建筑保温√□消防电梯合格□防火分区□防爆√□室外消火栓系统合格√□灭火器合格√□火灾自动报警系统合格□其他：设计单位确认：（设计单位印章）年月日施工单位

4、确认：（施工单位印章）年月日监理单位确认：（监理单位印章）年月日建设单位确认：（建设单位印章）年月日同时提交的材料：√√□1．工程竣工验收报告；√□2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量：壹份（大写）；□3．消防产品质量合格证明文件；□4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：份（大写）；√□5．消防设施检测合格证明文件；√□6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；□7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；□8．法律、行

5、政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：申报建设工程局部验收的填写该项。—4—说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责

6、人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。—4—