建设项目试生产（或试运行）申请表

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1、建设项目试生产（或试运行）申请表项目登记号：项目名称联系人建设性质新建改建扩建变更联系电话建设地点区街道/乡镇路工业区周边保护区饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他建设单位行政主管部门单位性质合资独资国有集体民营股份制通讯地址试生产内容设计能力t/a或kw/h行业类别总投资万元环保投资万元占地面积m2建筑面积m2排水方式污水厂纳管，末端无污水厂地表水委托处理排放量t/d有无重金属/类金属排放类别汞镉铬砷铅镍其他：排放去向大气水大气水大气水大气水大气水大气水大气水排放量Kg/a申报材料（“”内打勾）试生产

2、（或试运行）试生产（或试运行）申请报告（原件）环评批文复印件（批文号：）营业执照或法人证书或个人身份证明材料污水接管或委托处理证明上海市危险废物管理（转移）计划备案表应急预案（原件）总平面图（原件，标注各污染物走向、处置设施位置及排放口）给排水图（原件）其他材料:试生产（或试运行）延续试生产（或试运行）延续情况报告（原件）试生产（或试运行）批文复印件（批文号：）其他材料:许可决定送达方式邮寄自行领取其他送达方式：备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。上海环保局制2012-5声明：特此确认，

3、本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）