食品生产许可证（生产者申请注销）登记表

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1、食品生产许可证（生产者申请注销）登记表（填写范本）申请人（食品生产者）全称天等县xx食品有限公司法定代表人（负责人） 张三身份证号1234567890123456 联系电话手机号12345678901固定电话0771-1234567传真号（含区号）0771-7654321通信地址广西A市B县C乡D村E组电子邮箱号7654321698@163.com营业执照编号 12345678901234生产者社会信用代码（个体生产者身份证号） 123456789012345678获证的产品类别及品种明细1.食品[饮料（包装饮用

2、水）];2.食品添加剂[食品添加剂（氧化钙）]。食品（食品添加剂）生产许可证编号 SC12345678901234发证日期2015年12月8日有效截止日期2020年12月7日发证机关天等县食品药品监督管理局注销事由 请根据实际，在如下选项后括号内，打“√”选中：1.食品生产者终止食品生产（具体情况说明见附件）;（√）2.食品生产许可被撤回（证据材料见附件）;（）3.食品生产许可被撤销（证据材料见附件）;（）4.食品生产许可被吊销（证据材料见附件）。（） 本表所填报的内容信息真实有效，特此声明。法定代表人（负责人）

3、签名：张三(公章或手指印)2015年12月29日负责注销的食品药品监督管理局意见  (公章)年月日审核人签名批准人签名注销档案编号格式：AAAAAA注销[BBBB]CCC号决定注销的档案编号注销[]号以上编号说明AAAAAA---6位行政区划代码;BBBB---4位年号;CCC---3位业务流水号，从001开始。本表一式两份。申请人和注销机关各存一份。—3——食品生产许可证（生产者申请注销）登记表申请人（食品生产者）全称 法定代表人（负责人） 身份证号 联系电话手机号固定电话传真号（含区号）通信地址电子邮箱号营业

4、执照编号 生产者社会信用代码（个体生产者身份证号） 获证的产品类别及品种明细 食品（食品添加剂）生产许可证编号 发证日期年月日有效截止日期年月日发证机关注销事由 请根据实际，在如下选项后括号内，打“√”选中：1.食品生产者终止食品生产（具体情况说明见附件）;（）2.食品生产许可被撤回（证据材料见附件）;（）3.食品生产许可被撤销（证据材料见附件）;（）4.食品生产许可被吊销（证据材料见附件）。（） 本表所填报的内容信息真实有效，特此声明。法定代表人（负责人）签名：(公章或手指印)年月日负责注销的食品药品监督管理局

5、意见  (公章)年月日审核人签名批准人签名注销档案编号格式：AAAAAA注销[BBBB]CCC号正式编号注销[]号以上编号说明AAAAAA---6位行政区划代码;BBBB---4位年号;CCC---3位业务流水号，从001开始。本表一式两份。申请人和注销机关各存一份。—3———3——