厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表

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1、厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表参保人员情况姓名性别年龄工作状态在职身份证号退休在厦工作单位或社会化管理机构名称地址单位联系人联系电话异地工作或居住情况居住住所（地址）联系人联系电话邮政编码异地社保定点医疗机构级别名称地址联系电话三级二级一级参保人员意见所在单位或社会化管理机构意见异地社会（医疗）保险经办机构意见厦门市社会保险经办机构审核意见签章：年月日签章：年月日签章：年月日签章：年月日注：1、参保人员、近亲属或用人单位须详实填写《申报审核表》报所属的市或区社保经办机构核准。2、参保职工在工伤发生地

2、（异地）紧急就医处置后，为便于管理最好是返回厦门市工伤协议医疗机构进行治疗康复；应按规定在厦门进行医疗终结及劳动能力鉴定。3、工伤职工在核准的异地定点医疗机构就医，其中符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用由工伤保险基金支付。4、本表格一式二份，参保人员和社保经办机构各执一份，报销医疗费用时请同时携带本《申报审核表》。5、“异地社会（医疗）保险经办机构意见”一栏，由异地社会（医疗）保险经办机构，对所申报的医疗机构是否属当地医疗或工伤保险定点机构，进行确认和证明。