政府信息公开申请表（样表）

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1、政府信息公开申请表（样表）申请人信息公民姓名工作单位证件名称证件号码联系电话邮政编码通信地址电子邮箱法人或其它组织名称组织机构代码法人代表联系人姓名联系电话通信地址邮政编码电子邮箱申请人签名或者盖章申请时间所需信息情况受理机关名称所需信息的内容描述所需信息的用途具体用途：类型：□生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他所需信息的索引号所需信息的指定提供载体形式□纸质文本□光盘□磁盘□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式是否申请减免费用□申请（请提供相关证明）□不申请获取信息的方式□邮寄□快递

2、□电子邮件□传真□自行领取/当场阅读、抄录使用指南：1．本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。2．公民个人申请免除收费的，请提供相应证明。