揭阳市政府采购协议供货项目资金支付确认表

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1、揭阳市政府采购协议供货项目资金支付确认表填报时间:年月日采购项目　中标供应商全称　审批采购时间年月日账号　分期付款第次开户行　预算金额人民币（小写）￥：实际采购金额人民币（小写）￥：本次申请支付金额人民币：（大写）人民币（小写）￥：来源预算内资金（元）预算外资金（元）自筹资金（元）采购人意见财政局政府采购监管意见（盖章）年月日（盖章）年月日说明:1.财政资金支付本表一式四份，政府采购管理办公室、财政局业务科室、国库支付管理中心、采购人各一份；自筹资金支付本表一式二份，政府采购管理办公室及采购人各

2、一份；2.采购人对提交的确认表及其所有支持文件应真实、合法，并承担因其不真实、不合法而引起的付款责任；3.分期付款的，每次都要填写资金支付确认表，并注明本次期次。