返回
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表

ID：8178073

大小：36.50 KB

页数：1页

时间：2018-03-09

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表_第1页
资源描述：

《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表姓名性别年龄社保卡号(医疗保险证号)身份证号单位编码工作单位转往省份城市异地居住地址联系电话合肥居住地址联系电话异地定点（协议）医院名称医院级别医院联系电话异地慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院名称单位意见：（签章）年月日安徽省社会保险局医疗保险中心意见：（签章）年月日本人（被委托人）签名报送日期年月日注：已持有《安徽省直基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的，需从选定异地定点（协议）医院中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）定点医院。

当前文档最多预览五页，下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页，下载文档查看全文
温馨提示：
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件，查看预览时可能会显示错乱或异常，文件下载后无此问题，请放心下载。
2. 本文档由用户上传，版权归属用户，天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容，确认文档内容符合您的需求后进行下载，若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误，付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。