采矿权（地热）延续申请登记表

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1、AA采矿权（地热）延续申请登记表行政许可中心编号：申报日期：年月日申请单位申请单位组织机构代码单位注册地址区（县）道（路、街）号法人或负责人办公电话移动电话申报人身份证号码移动电话代理人身份证号码移动电话E-mail邮政编码单位经济类型开户银行及帐号地热井情况矿山名称地热井编号原采矿许可证号原采矿权有效期限采矿权延续理由地热井开采方式□开采井□回灌井□开采井+回灌井换热方式□直接供暖□间接供暖□锅炉补水年开采量申请及用途申请年开采指标1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月(万m3)职工洗浴(人次/年)游泳池（人次/年）矿泉水生产（m3/年）农业用水

2、(m3)生活用水（户数）工业用水(m3)温泉洗浴（人次/年）其他（m3）供热总面积分类居民住宅m2温室大棚m2厂房m2m2公建m2游泳池m2其他m2申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。申报单位（人）：（签章）法人代表：（签章）年月日报送文件：1、申请人营业执照和法人代码证书原件、复印件（审核后原件退回）；2、原采矿许可证正本、副本；3、法定采矿权人的义务（采矿权价款和相关税费缴纳凭证）履行情况证明材料（复印件）。天津市国土资源和房屋管理局制表