请缴交word电子档,为必填项目

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1、裝訂線請繳交WORD電子檔，*為必填項目大陸地區人民入出臺灣地區申請書申請人資料*姓名*英文姓名(正楷填寫)□初次申請□再次申請原名(別名)*性別□男□女*出生地河北省保定縣(市)(市)*身分證明號碼*出生年月日民國年月日(西元年月日)*學歷統一證號(無則免填)*現住地區□大陸□港澳□國外申請事由及代碼無須填寫所經第三地區□香港□其他（）入出境證證　　別■單次□逐次加簽許可證□多次現職*本職：(請述明入學或任職年月日)兼職：經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)*居住地址*電話*聯絡地址*電話證照資料□大陸地區所發護照□其他號碼

2、發照日期及效期何時由何地到僑居地地點：時間：外國簽證資料國別種類日期效期停留期限*申請人親屬狀況稱謂姓名出生年月日存歿職業現住地址電話父母配偶子女來臺地址(旅館)及聯絡人無須填寫電子郵件信箱探親探病奔喪對象資料稱謂姓名出生年月日身分證號現住地址電話及手機號碼代申請人資料無須填寫■同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:___無須填寫________貼照片處一、請貼最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色

3、背景之正面半身薄光面紙照片，且不得使用合成照片。二、照片背面請書寫姓名、出生日期。毋須黏貼相片代辦旅行社註冊編號公司及負責人戳記相片繳交jpg檔<512K服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/aspcode/QA_Class1.asp條　碼　編　號　請　勿　污　損95.10.1,500本表單編號：QW2701-03*申報事項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」二、申請

4、人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於　□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於　申請事由(代碼)社會交流探親(03)奔喪(35)團聚(53)探病(64)運回遺骸骨灰(76)人道探親(77)進行刑事訴

5、訟(78)兩岸會談或專案活動(81)隨行駐華(87)飛航任務(88)專案許可(95)公法給付(105)隨行團聚(133)大陸船員(135)節日包機(147)短暫團聚(148)緊急醫療包機(152)特定人道包機(153)就醫（23）伴醫（24）接待單位地址電話負責人注意事項一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。二、申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。文教交流宗教活動(09)文教活動(79)

6、傳習民族技藝(81)大眾傳播活動(83)衛生活動(91)環保活動(94)法律活動(99)體育活動(102)地政活動(112)營建活動(113)公共工程活動(114)學術科技活動(115)學術科技研究活動(116)消防活動(119)社會福利活動(129)大陸地區居民身分證正反面影本資料(不須黏貼，僅須繳交身分證影本掃描檔.jpg<512K)經濟交流商務活動(金，馬)(16)產業交流活動(82)經貿活動(89)交通事務活動(90)農業活動(92)財金活動(93)勞工交流活動(106)產業科技活動(117)產業科技研究活動(118)履

7、行契約(126)跨國企業內部人員調動(127)消費者保護活動(130)國際性會議(136)以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人：毋須簽名簽章代申請人毋須簽名簽章審核意見核轉單位簽註同意與否意見及簽章商務活動商務訪問(139)商務考察(140)商務會議(141)演講(142)商務研習、受訓(143)履約服務活動(144)參加商展(145)參觀商展(146)備註中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號機關名稱：文號：年月日號函