如何正确评估患者ppt课件

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1、各种临床量表的应用临床常用量表Barthel指数评定量表WHO疼痛分级标准Braden压疮危险因素评估表跌倒/坠床危险因素评估格拉斯哥昏迷计分法（GCS）Barthel指数评定量表日常活动项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗脸刷牙、刮脸、梳头）5000穿衣（包括系带等）10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050平地行走45m151050上下楼梯10500Barthel评分结果100分，正常。＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，生活基本自理。60～41分为中，有中度功能障

2、碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；40~20分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。≤20分，完全残疾，生活完全依赖。临床应用实例基本资料：刘宪良，男，59岁诊断：冠心病，急性下壁心肌再梗死，killiyp1级，经皮冠状动脉支架植入术后；高血压2级很高危入院评估：Barthel指数评定：20分５月２日评估：Barthel指数评定：４５分５月７日评估：Barthel指数评定：８５分临床应用实例开始时间护嘱内容频次护士签名停止时间护士签名2012.4.30面部清洁和梳头2/日陈玲2012.5.2陈玲2012.4.30床上擦浴1/

3、3d陈玲2012.5.7陈玲2012.4.30床上洗头1/w陈玲2012.5.7陈玲2012.4.30指/趾甲护理需要时陈玲2012.5.2陈玲口腔护理2012.4.30会阴护理1/日陈玲2012.5.7陈玲翻身叩背2012.4.30舒适卧位护理需要时陈玲2012.5.2陈玲2012.4.30氧气吸入护理1/日陈玲陈玲WHO疼痛分级标准0级：指无痛。1级（轻度疼痛）：虽有疼痛感但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰，可不用药。如患者平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受到干扰，需用止痛药。静卧时疼，翻身咳嗽时加剧。

4、3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，或伴有血压、脉搏等变化，需用止疼药物。Braden压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力/剪切力有问题有潜在问题无明显问题跌倒/坠床危险因素评估评估内容评分0分1分年龄>或=70否是行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走身体虚弱或肢体乏力无有在家或住院曾有跌倒史无有视觉或平衡功能障碍无有离

5、床活动需要他人帮助不需要需要睡眠状态正常睡眠紊乱或使用镇静安眠药意识状态清醒有意识障碍因疾病或使用易致嗜睡、头晕、体位性低血压药物无有跌倒/坠床危险因素评估行动能力：包括运动失调、四肢无力、偏瘫，肢体移动或平衡障碍，关节病变等。生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅。使用镇静剂、麻醉镇痛药、抗心律失常药物，扩血管药物，降压药，降糖药，利尿剂，阵挛抗癫药等。视觉障碍：患者是否有单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等。患者是否有腹泻、尿频、大小便失禁等临床应用实例基本资料：王春林，女性，71岁诊断：心脏瓣膜病（风湿性），二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力

6、衰竭，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ度；心律失常，心房颤动；高血压２级　很高危跌倒危险因素评分：６分预防跌倒措施一、环境保护措施1、病房内有充足的光线。2、地板干净、不潮湿。3、危险环境有警示标识。4、有潜在危险的障碍物要移开。二、床头悬挂防跌倒的标识。三、锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。四、呼叫器放于患者易取位置。五、引导患者熟悉病房环境。六、当患者头晕时，确保其在床上休息。七、及时回应患者的呼叫。八、定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。健康教育１．若要下床活动，须等照顾者靠近且准备妥当（如辅助工具，衣服）。常用物品固定放置，拖地后避免不必要的走动。若

7、没有陪护人员可按铃呼叫护理人员。2．夜间下床时：请先开启照明灯。3．下床前：应先将床高调整恰当再下床。4．指导患者使用床旁坐便器。5．若改变姿势时易发生头晕：起床时应渐进式的活动:先在床上缓慢坐起一分钟，再在床边坐稳一分钟，让血压适应体位的改变，没有头晕感觉再站起一分钟，站稳后确定无不适再行动。6．避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。7．睡觉时以床档保护。8.服用利尿剂，对患者做好健康宣教工作，下床有人搀扶。降压药物应遵医嘱服用，注意用药后的反应，如有头晕等不适及时和医护人员沟通。格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反

8、应计分自动睁眼4回答正确5遵瞩活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无