民办公益性养老机构申请床位建设补助资金确认表

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1、民办公益性养老机构申请床位建设补助资金确认表单位:人、张、万元民办公益性养老机构填写机构名称开业时间详细地址法人代表联系电话许可机关许可证书标号登记机关民办非企业登记证书编号建筑面积核准床位数入住老年人情况总数职工情况总数失能老人管理人员半失能老人医护人员自理老人护理人员性质□新建□改扩建申请资助标准申请资助金额本机构承诺以上信息真实有效,如有不实,自愿承担相关责任。负责人签字:(单位盖章)年月日县(市、区)民政局意见负责人签字:(单位盖章)年月日县(市、区)财政局意见负责人签字:(单位盖章)年月日市民政局意

2、见负责人签字:(单位盖章)年月日市财政局意见负责人签字:(单位盖章)年月日省民政厅意见负责人签字:(单位盖章)年月日省财政厅意见负责人签字:(单位盖章)年月日注:此表一式7份,省、市、县民政、财政部门各存1份,民办公益性养老机构留存1份。

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