企业改制资助资金申请表

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1、中关村企业科技信贷支持资金申请表（银行贷款类）公司名称法人代表办公地址所属园区公司邮箱成立时间所属行业□前沿信息产业□生物健康产业□智能制造和新材料产业□生态环境与新能源产业□现代交通业□科技服务业开户银行帐号联系人姓名职务办公电话手机（传真）电子邮箱（董事会秘书或副总以上的高级管理人员）具体联系人公司基本情况公司简介（含发展历程、主营业务、核心技术或自主知识产权、商业模式、行业地位、发展趋势等，400字以内）前三大股东及持股比例主营业务、主要产品或服务6企业类型绿色企业□否□新能源与高效节能技术领域（07）□环境保护技术（08）北京

2、四板标准版□否□是，20##年（挂牌）科技创新板□否□是，20##年（挂牌）公司财务状况注册资本（万元）总资产（万元）净资产（万元）资产负债率（%）近两年经营状况营业收入（万元）净利润（万元）上一年度上上年度公司估值最近一轮股权融资估值融资时间公司需求融资需求股权融资拟完成时间拟融资规模拟出让股权比例债权融资融资方式□银行贷款□发行债券□其他方式拟完成时间拟融资规模可接受综合成本并购需求□有□无并购方式□现金并购□换股并购□现金+换股□其他方式并购地□境内□境外6并购金额拟并购时间股权占比挂牌需求□有□无拟挂牌时间拟挂牌板块□四板□新

3、三板上市需求□有□无拟上市时间拟上市交易所及板块其他金融服务需求贷款银行贷款银行：__贷款支行：__客户经理：_联系电话：__贷款类型□信用贷款□知识产权质押贷款□股权质押贷款□并购贷款申报材料清单1.高新技术企业证书（含经国家科技部认定的高新技术企业证书和中关村高新技术企业证书，放款时间需在三年有效期内，且可通过中关村示范区网站（www.zgc.gov.cn）上公示的中关村高新技术企业统计名录库查询到该申请企业）、企业营业执照副本（复印件）2.贷款上一年度的纳税申报表（复印件）+税务系统主表截图（企业登录税务申报系统，全屏截图打印贷

4、款年度上一年的纳税申报主表。截图中企业企业名称，年度，营业收入、纳税申报系统的标识清晰可辨认，主表可以不完全显示）3.借款合同+质押合同/并购交易合同/保证合同（若有）+其他合同（若有）（复印件：1.合同主页附件齐全，金额，签署日期等重要信息齐全，且为双方盖章签字的终版。2.保证合同，保证人为自然人，且需提供证明保证人与公司关系的原始资料。3.所有的资料必须具有明确相关性，可以判断与申请贷款为同一笔业务。）64.放款凭证、还款凭证、利息单（复印件，1.银行单据及单据上的银行章需完整清晰，需含收付单位名称及账号、贷款期限或起止息日、借款

5、合同编号、利率等信息，若单据不具备以上信息，可补充其他的银行原始资料或含以上信息银行查询系统截图打印并盖银行章，2.单据上有“仅供参考，无法律效力”等字样或意思的银行单据提供无效。3.如未按期付息或还本，则不符合申报条件。）5.四板标准板或科技创新板挂牌函（复印件）6.股权或知识产权质押证明材料（复印件）7.属于中关村示范区重点产业领域的资料。8.具有核心技术或自主知识产权的资料。注：以上所提交材料是复印件的需每页加盖企业公章。申请企业承诺书我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，相关的，我公司对此承担一切法律责

6、任。单位（公章）法定代表人（签字）：年月日填表说明：1、企业纳税报表是指企业向税务局提交的纳税报表，加盖企业公章；2.借款合同、放款凭证、还款凭证、利息单，企业应向贷款银行的支行申请，由贷款银行支行提供。3.并购交易合同6申请并购贷款贴息的企业，应提供与被并购企业签订的并购交易合同（复印件）；4.股权或知识产权质押证明材料申请股权质押贷款或知识产权质押贷款贴息的企业，应提供与银行签订的股权或知识产权质押证明材料（复印件）；5.四板标准板或科技创新板挂牌函应提供四板挂牌函/科技创新板挂牌函（复印件）及北京股权登记管理中心有限公司出具的《

7、股份初始登记托管通知书》。6.开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行；7.企业联系人应不少于两名，其中一名至少为董事会秘书或副总以上高级管理人员；8.高新技术企业证书：含经国家科技部认定的高新技术企业证书和中关村高新技术企业证书，放款时间需在三年有效期内。如申报企业在申报时因故无法提交高新技术企业证书，则应提交所在分园区管委会出具的高新技术企业证明；9.若高新技术企业证书、营业执照副本等资料的企业名称与企业申报时名称不一致，还需提供由工商部门出具的《公司名称变更通知》（复印件）；610.所有的纸质申报材料应符合

8、打印规范并装订成册，封皮应包含如下内容：支持资金申报书+企业名称+受理日期+第一联系人姓名及手机号；每份资料均需盖有企业公章，整份资料加盖骑缝章。6