新化学物质科学研究备案表及填表说明

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1、附件五：新化学物质科学研究备案表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010年9月新化学物质科学研究备案表受理号：受理时间：第一部分申报人信息1.1申报人信息(境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：)名称：地址境内工商注册地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：实际活动发生地址：境外联系人：；电话：；手机：；Email：互联网址：http://境外可不填行业分类，门类：大类：中类：小类：；行业代码：□□□□□性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□职工人数：；安全环保管理人数：；占地面积(平方米)：所属集团(或主管单位)：1.

2、2代理人信息(代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：)名称：法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□联系人姓名：，E-mail：，固定电话：，手机：地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：1.3实施科学研究的单位信息(科学研究的单位法人证书和营业执照复印件附件号：)单位名称：地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：单位法人姓名：法人机构代码：□□□□□□□□—□性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，1.4申报声明我声明：(一)本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定；(二)所提交申报表及附件中的所有资

3、料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三)提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(四)同意在核准的申报量范围内，按《新化学物质环境管理办法》(环境保护部令第7号)第三十四条规定下进行科研活动；(五)已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。(申报人签章)(代理人签章)法定代表人(授权签证人)签章：法定代表人(授权签证人)签字：签署日期：年月日签署日期：年月日—118—第二部分科学研究备案基本情况2.1申报物质化学名称申报物质数量(共　　个)(注：超出1个时，以列表方式提供2.1～2.4、2.9项信息)化学名称(□保密)中文：英文：其他名

4、称：2.2结构信息分子式(□保密)：分子量：CAS号(□保密)：2.3申报物质常温常压下状态：□固体；□液体；□气体；□其他2.4申报活动及申报量：□生产；申报量(千克)：；□进口；申报量(千克)：2.5申报理由□以科学研究为目的，新化学物质年生产量或者进口量不满0.1吨的；□为了在中国境内用中国的供试生物进行新化学物质生态毒理学特性测试而进口新化学物质测试样品的。2.6第三方提供信息(□保密)□否；□是(第三方提供信息清单附件号：)第三方单位名称：；联系人：固定电话：；手机：；E-mail：2.7科研项目的技术责任人信息姓名：专业领域：电话：职称：E-mail：2.8科学研究的主要设施情况

5、：2.9科学研究项目的情况(□保密)项目名称：项目目标和计划：申报物质在项目中的用量、用途和功效：2.10科学研究过程中对新化学物质的现有管理要求：2.11科学研究后对废弃新化学物质的管理处置措施：中华人民共和国环境保护部制2010年—118—新化学物质科学研究备案表填表说明本表共二部分。表中所出现的选择框可打“Ö”、“X”或“■”表示选定，“□”表示不是或不选。受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写。第一部分申报人信息1.1申报人信息：附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。名称：境内申报人工商注册全称或者境外申报人的全称。地址：境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活

6、动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内工商注册地址。境外申报人地址可用英文详细填写。联系人：境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。电话：上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。手机：上述联系人的手机号码。E-mail：上述联系人的电子邮件。互联网址：境内或境外申报人的互联网主页地址。行业分类及行业代码：—118—填写境内申报人的行业分类及行业代码，参考《国民经济行业分类》的国家标准GB/T4754。境外申报人可不填此项。性

7、质：申报人根据实际情况勾选单位性质，如选其他类型应注明，境外申报人可不填此项。法定代表人：单位法人的姓名。境外申报人可不填此项。法人机构代码：填写境内申报人的法人机构代码。境外申报人可不填此项。法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》(GB11714)，由组织机构代码登记主管部门给每个企业颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。职工人数：填写境内申报人单位注册职工人数。境外申