《先心病介入治疗》知情同意书

《《先心病介入治疗》知情同意书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、《先心病介入治疗》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【治疗前诊断及主要病情介绍】________________________________________________________________________________

2、___________________________________________________。【治疗方案及预期效果介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种治疗方案：□药物治疗：写明药物__________________________________________________________。□有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。□其他：_____________________________________________________

3、_________________。【治疗名称】___________________________________________________________。【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）【治疗目的】___________________________________________________________________。【患者自身存在高危因素】_________________________________________________________________

4、___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。【治疗可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】□1、麻醉意外；□2、药物过敏反应，过敏性休克；□3、导管

5、扭曲、打折、折断必要时需急诊手术；□4、严重心律失常致呼吸心跳骤停；□5、心脏大血管损伤出血、心脏破裂、心包填塞，危及生命；□6、肝肾功能衰竭；□7、局部及全身感染，感染性心内膜炎；□8、肺动脉高压危象，右心衰竭；□9、臂丛神经麻痹；□10、血管损伤，血栓形成，股动静脉瘘，假性动脉瘤形成；□11、冠状动脉血栓、气栓，导致心肌缺血梗塞；□12、脑出血、脑梗塞导致偏瘫、死亡；□13、术中发现诊断与术前不完全相符，存在其他畸形可能，不适合介入治疗；□14、术后残余分流，溶血，需再次手术；□15、术中术后封堵器移位、脱落，须急诊手术治疗；□16、封堵器封堵房间

6、隔缺损引起心房穿孔或主动脉壁穿孔；医师告知□17、房室瓣反流或加重；□18、封堵后引起的心脏功能障碍，如腔静脉、肺静脉、冠状窦回流障碍；□19、术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；其他：_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且

7、不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【治疗后主要注意事项】__________________________________________________________________________________________________________________________________________。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。经治医师签字:_______签字日期：：年月日签字

8、地点:□谈话室□医生办公室□手术室□其他__________患者及家属意见我确认：医师向我解释