泉州市因工非因工伤残或因病死亡职工供养直系亲属

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1、泉州市因工、非因工或因病死亡职工供养直系亲属丧失劳动能力程度鉴定表（5）泉劳鉴病字〔201〕号供养直系亲属姓名性别出生年月一寸彩色相片身份证号码联系电话户口所在地邮编伤病名称伤病发生时间死亡职工姓名死亡性质□因工□非因工或因病与供养直系亲属关系单位名称联系人详细地址及邮编联系电话及就诊医院诊断结论伤病情概况、诊疗经过申请人(签章)：年月日死亡职工用人单位意见法定代表人：(签章)（盖章）年月日社保机构或人事主管部门意见（公章）年月日（本面由申请人填写）医疗技术诊断结论根据所提供医疗资料，经临床诊查或指定医院检查，诊断为：劳动能力鉴

2、定评审意见根据/参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]８号）第款或《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180--2006）分级原则及分级系列级项以及规定。建议评定：口丧失劳动能力。口未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。口医疗卫生专家签名市劳鉴委组成成员、年月日鉴定结论市劳动能力鉴定委员会根据/参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]８号）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民

3、共和国国家标准GB/T16180-2006）规定，经研究审核，同意评定：□丧失劳动能力。□未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。口经办：审核：年月日（本表系正背面格式，本面申请人不得填写）泉州市劳动能力鉴定委员会印制