拆除工程安全施工措施备案表

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1、拆除工程安全施工措施备案表拆除工程概况、执业资格人员情况 建设单位 法人代表 安全管理人员 联系电话 工程名称 工程地点 结构质式 建筑高度 建筑面积 施工总承包单位 资质等级证   号 法人代表 联系电话施工分包单位 资质等级证   号 法人代表 联系电话 施工分包单位 资质等级证   号 法人代表 联系电话 施工总承包单位安全生产许可证号 项目经理  资格等级  安全生产考核证号 联系电话 证  号 项目专职安全生产管理人员 安全生产考核证号 联 系电 话    施工分包单位安全生产许可证号 项目经理 资格等级  安全生产考核证号 联系电话 证  号 项目专

2、职安全生产管理人员 安全生产考核证号 联 系电 话    备案材料审查情况2建设工程房屋拆除施工措施1施工单位资质等级证明 2拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑说明 3拆除工程施工组织方案 4堆放、清除废弃物、防尘措施等 5实施爆破作业方案的报批手续 建设单位申报意见 （公章）年   月   日联系人：       联系电话：              备案机关受理审查意见（公章）年   月   日联系人：       联系电话： 填 表 说 明1、本表一式四份：建设单位、施工单位及安全监督机构各一份，备案机关存档一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应

3、按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。    2