用循证医学指导临床诊治

《用循证医学指导临床诊治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、用循证医学指导临床诊治黄丹琳(Class-91),谢续标(Class-87),章利铭(Class-80)在信息大爆炸的当代，医学文献浩如烟海。随着临床工作变得越来越繁忙，查阅文献和思考的时间就越发宝贵，高效研读医学文献、以循证医学证据指导临床诊治将成为医师必备的技能。在此，我们以过敏性紫癜的激素治疗为例，介绍医学文献检索、证据评估与决策分析经验，与大家交流探讨。病例如下：儿科重症监护室收治一例10岁男孩，发现双下肢皮疹3天，腹痛伴下消化道大出血2天，临床诊断为过敏性紫癜（腹型），给予静脉滴注氢化可的松及对症支持治疗，3天后患儿腹痛缓解，消化道出血停

2、止。因过敏性紫癜为小儿常见血管炎性疾病，且易累及肾脏，故转入小儿肾脏免疫病房继续治疗。作为小儿肾脏免疫科的主治医师，你将患儿的激素改为小剂量泼尼松口服，同时复查尿常规和尿微量白蛋白均正常，考虑患儿暂无明显肾脏受累证据，治疗3天患儿病情稳定后准予出院。可是出院后患儿是否继续服用激素呢？服用多长时间？对于应用激素治疗过敏性紫癜，临床上一直存在争议。以往的教科书均指出，过敏性紫癜应用激素治疗的指证为严重的腹痛、消化道出血或明显的关节肿痛，疗程1-2周，但激素对于预防过敏性紫癜复发和预防肾脏受累并无明显作用，而且患儿家长也对继续应用激素治疗存在抵制心理。于

3、是你开始查阅文献，以“HenochSchonleinpurpura”和“corticosteroid”为主题词在PubMed上搜索到419篇文献。花了大量时间查看题录和摘要后，你找到数十篇看上去有用的文献。其中，Mollica等[1]进行的一项过敏性紫癜患儿前瞻性随机对照研究发现，急性期后2-6周，激素治疗组（n=84）无一例肾脏受累，而对照组（n=84）却有10例出现肾脏损害，提示早期应用激素治疗过敏性紫癜对肾脏有保护作用。但一年后Saulsbury等[2]回顾性分析发现，20例在急性期应用皮质激素治疗的过敏性紫癜患儿中有4例出现肾脏损害，而从未

4、接受激素治疗的30例患儿中也仅有6例出现肾脏损害，似乎早期应用激素治疗过敏性紫癜对肾脏无明显保护作用。Trapani等[3]通过一项前瞻性病例对照研究甚至认为，早期应用激素会增加该病的复发率。文献结论的不一致，使你更加迷惑了，于是只好求助上级医师。上级医师建议继续服用小剂量泼尼松，监测尿常规，2周后复诊。同时指出，由于你所查阅的文献年代久远，且证据水平不一致，建议继续检索和阅读相关医学文献，寻找最好的治疗证据，尽量使用循证医学（EvidenceBasedMedicine，EMB）来指导临床决策。什么是循证医学呢？循证医学即遵循证据的临床医学。其核心

5、思想是医务人员慎重、准确、明智地运用当前所能获得的最好的研究证据，制定出患者个体化的治疗方案[4]。简单来说，它包括四个步骤：提出问题→检索文献→文献资料评估→将证据应用于实践。接下来，我们就一步步按照上述四个步骤用循证医学的理论将群体研究中获得的研究结果应用于此例过敏性紫癜患儿的个体化治疗。一、提出问题为了获得最好的研究证据，我们先要把信息需求转换成可以回答的问题，也就是提出问题。首先，准确限定是关于谁的问题；其次，确定对这个或这组患者使用什么治疗策略，如果需要的话，使用哪种对照方法；最后，确定你想达到（或不希望达到）的结果。因此，在我们收治的这

6、个病例中，我们限定的对象是首发的过敏性紫癜患儿，暂时不伴有肾脏损害；治疗策略为早期的激素治疗，对照方法为非激素免疫抑制药物的一般对症治疗；结果为一定时间内（半年或一年）出现肾脏损害的比例以及复发率，评估早期使用激素是否有肾脏保护作用、是否对复发率有影响。二、检索文献检索文献并非一件容易的事情，目前，它已经发展成一门非常复杂的科学，其中最常用的是数据库检索法。数据库和搜索引擎的普通检索即能发现各种类型的资料，从精心设计的多中心随机对照试验（RandomizedControlledTrial，RCT）与系统评价（SystematicReviews，SR

7、）到个案研究、指导性评论和专家意见等，所有这些都在一定程度上构成证据，但可信度大相径庭。现今，全世界每月要出版成千上万册医学杂志，但仅有10%~15%的出版物将被证明具有长久的科学价值。换句话说，你可以应用所有的检索规则去正确地阅读文献，但如果你得到的文献并不合适，那么你纯粹是在浪费时间。正如文首我们直接用PubMed检索到400多篇各种类型的文献，通篇看下来花费很多时间，又不能保证所看文献的质量。所以在检索文献之前，我们首先需要了解“证据等级”这个术语，它指的是我们对文章的信任程度有多高。作为医学工作者，我们不可能花费大量时间和精力去评价证据质量

8、，而只需利用预先确立的证据分级标准评估证据等级。目前应用最广的是1992年美国卫生保健质量研究所（AgencyforHea