关于强化定点单位医保基金使用监管的思考

《关于强化定点单位医保基金使用监管的思考》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、关于强化定点单位医保基金使用监管的思考医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程。在这个系统工程中，定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）作为提供医药服务的主体，只有严格执行相关规定，才能保证医保基金的合理使用，否则就会造成基金的大量流失，甚至导致整个医疗保险工作的瘫痪。因此，对定点单位医保基金使用监管的好坏，将直接关系到医疗保险制度改革能否正常进行，也密切关系到广大参保人员的切身利益。如何加强定点单位医保基金使用的监管也就成为当前必须重视和解决的问题。本文拟对监管工作中存在的问题作一简要分析，并就如何解决

2、这些问题进行初浅的思考一、存在的问题及不足1、执行政策不严格，定点单位存在不规范行为。部分定点单位受经济利益的驱使，未能因病施治，存在滥用药滥检查、滥治疗等现象；对医保患者住院把关不严，冒名就医、挂床住院的现象时有发生；少数定点单位服务不规范，存有以药换药、出院超剂量带药、乱收费等违规行为特别是个别定点单位，存在误导参保人员过度医疗消费，以药换物，套取医保基金等行为。这些违规行为都造成了医保基金的大量流失。2、制度不完善，监管工作难度较大。对定点单位的监管所依据的“三个目录、两个协议、一个结算办法”不够完善，

3、对违规行为的界定不够明确；对定点单位的社会监督、预警监控、费用共担等监督管理机制不够健全；对参保人员盲目追求到三级医院就医，使用高、精、新的检查和用药，与定点单位串通套取医保基金的行为，缺乏合理的监督约束机制3、措施难到位，缺乏对定点单位的有效监管。由于医保管理部门人员较少，监管力量相对匮乏，缺少相关部门的配合与支持，以事后监督为主的措施比较滞后，监管工作难以取得预期的效果。二、强化定点单位医保基金使用监管的思考1、完善监管办法。一是完善“三个目录”。兼顾医药科技的进步、“基本医疗”的原则和“以收定支、收支平

4、衡略有节余”的总体要求，合理制定药品目录中乙类药品的自付比例，采用准入法制定诊疗项目范围，制定特殊材料医疗项目的限价标准和一次性医用材料支付标准。二是充实“两个协议”。从医疗服务设施范围、诊疗项目管理、用药管理、服务质量、费用控制、费用给付、违约处罚等方面，细化定点医疗机构和定点零售药店“两个协议”的内容，明确协议管理的重点，有针对性地量化控制指标。三是优化“一个结算办法”。逐步建立起多种结算方法并举的结算机制，实行立体化的结算，最大限度地减少违规行为四是明确违规行为界定。通过认真调研，广泛征求专家的意见，对

5、滥检查、乱开药、挂床住院等违规行为作明确的界定。五是细化考核办法。将平时监管工作的重点、难点纳入年度考核的内容，在考核方式上，可采取年度考核、季度考核、平时检查相结合的方式，逐步加大平时检查在考核评分中的比重。2、健全监管机制。一是建立良性竞争机制。制订医保定点医疗机构和药店的准入和退出制度标准。采取优胜劣汰的手段，从根本上废除医保定点终身制，实行末位淘汰推行定点医疗机构信用等级评定、信息公布制度，实行达标免检和严重违规一票否决退出机制，促进各定点单位之间的良性竞争，不断提高定点单位自我约束、自我规范、自我管

6、理的主动性、自觉性，达到提高服务水平，控制医疗费用，保证医疗保险基金合理支出的目的。二是建立预警监控分析机制。确定监控指标和预警线，对住院人次、住院天数、人均费用、病种费用、总费用等指标进行动态监控和分析，发现指标增长较快、问题较多、超出预警线，及时以“预警告知书”的形式通知定点单位，促使其发现问题、查找原因、规范整改。三是建立社会监督机制在大力推行医疗保险违规行为举报奖励办法的基础上，在定点单位设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员参与对定点单位服务行为及基金使用情况进行监督。同时提高舆论参与监督的程度，将

7、定点单位不规范行为，利用新闻媒体进行曝光，营造医保运行的健康氛是建立合理的引导机制。通过强化社区医疗服务的功能，降低一级医院的自付标准，向社会公布各定点单位人均门诊费用、人均住院费用、平均床日费用、单病种平均费用，引导医保患者“小病在社区、大病进医院、购药去药店”，引导医保患者选择水平高、费用低定点单位就医，引导参保人员只做必须的检查，尽量用疗效好、价格底的药品，拒绝不规范行为，减少卫生资源和医保基金的浪费。同时，积极探索标准化管理机制，严格出入院标准、诊疗技术规范和用药管理规范，建立与定点单位之间的费用共担

8、机制。3、增强监管力量。一是寻求有关部门的配合。医保监管涉及到卫生、药品、物价、财务、审计等管理部门，仅靠医保部门的一己之力，很难从根本上提高管理水平。因此，需要积极协调卫生、药监、物价、财政、审计等有关部门，寻求配合与支持，共同参与定点单位的监管，研究解决监管工作中遇到的矛盾和问题。二是强化部门的职能医疗保险管理部门既是医保工作的服务窗口，也是政府的职能部门，在继续做好服务的同时也应当强化行政管理