基于扶阳学说探讨寒热并用辨治糖尿病肾病

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1、基于“扶阳学说”探讨“寒热并用”辨治糖尿病肾病上海中医药大学附属曙光医院肾内科“消渴肾病”的病机十分复杂，阴虚燥热为主，兼有瘀浊n阻贯穿病程始终，阳虚亦是其发生发展中的重要环节。而扶阳学派对“消渴”的认识以阳虚为本，认为消渴肾病亦有“坎中一阳”之不足，主张在益气养阴的基础治则上，注重解毒扶阳的运用，调节阴阳平衡。文章则基于“扶阳学说”的“扶阳”理念，由《伤寒论》“寒热并用”的治法得以启发，认为疾病治疗的关键在于辨证论治，有是证则用是药，鉴于“消渴肾病”的复杂病机，单纯“清热”或是“温补”不足以兼顾变生之病证，宜因时、因地、因人施治，治法上应予重视“寒热并用”。关键词：糖尿病

2、肾病;扶阳;寒热并用;基金：国家自然科学基金青年项FI（81302923）在中医典籍中，根据糖尿病肾病的临床表现，其可归属于“消渴”“尿浊”“水肿”“腰痛”“关格”等病证范畴。糖尿病肾病由“消渴”久病迁延、缠绵难愈进展而来，是“消渴”发展过程中的一个病理阶段，故有学者提出“消渴肾病”这一命名。唐代王焘《外台秘要》有云：“渴而饮水多，小便数，有脂;似鼓片甜者，皆是消渴病也”。《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿”。以往对于“消渴肾病”的论治多以养阴清热为基木治则，木文基于“扶阳学说”之“扶阳”的理念，由《伤寒论》“

3、寒热并用”的治法得以启发，浅谈糖尿病肾病的辨治体会。1“本虚标实”为“消渴肾病”的病机根本“消渴”的病因比较复杂，禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度、肾元虚衰等均能异致发病;其病机主耍是阴虚为本，燥热为实，涉及脾冑肺肝多脏，以肾最为重要UL清代叶天士《临证指南医案》有云：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而己”。戴元礼《证治要诀》曰：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也”。“消渴肾病”的病机演变同“消渴”一样，遵循着“阴虚一气阴两虚一阴阳两虚”的规律，且瘀浊内阻贯穿疾病的始终m。刘姝认为“消渴之患，常常始于

4、微而成于著。所谓的早期，实际上已经历了漫长的糖尿病阶段，往往累及多个脏器。在早期，肾失固藏、脾失统摄是糖尿病肾病之根木;至中期，肾阴虚日久，阴损及阳，肾阳虚弱;疾病晚期，脏腑阴阳倶虚;最终，因虚致实，痰湿瘀血既生，虚实夹杂。”范冠杰教授的临证经验指出：消渴肾病的病机与瘀血有关，活血化瘀治法贯穿始终:消渴发病初期燥热炽盛，伤津耗气，血脉涩滞，易于壅塞，血行不运而致瘀血内生;消渴日久迁延，气阴两虚，推动无力，脉道不充，更易致瘀血阻滞;病情发展至中后期，可见面色晦暗、皮肤瘀斑等瘀血诸症ui。武曦蔼等m、牟新等m认为消渴肾病的证型因不同的病程阶段而异，早屮期多为气阴两虚证，终末期多

5、属于阴阳两虚，瘀浊内阻贯穿整个病程的始终。冯建春等m提出糖尿病肾病的病位在于脾、冑、肾，病情闩久，不仅阴伤，气亦暗耗，临床以气阴两虚证多见，治疗关键要抓住气阴两虚和痰瘀阻络标本同治。金政男m指出糖尿病肾病的发生与肺、脾、肾相关，脾肾亏虚是糖尿病肾病发病之根本，病性是本虚标实，经历了由阴虚燥热伤津耗气发展至阴阳两虚，痰瘀互结贯穿消渴肾病整个病程的发展，两者互为因果，相互影响。此外，有研究M发现，阳虚证型在糖尿痫病程各个时期所占比例都在40%以上,表明阳虚是糖尿病发生与发展中重要的病理环节。明代张景岳在《景岳全书•三消干渴》云：“消证有阴阳，尤不可不察……凡此者，多由于火，火盛

6、则阴消，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者，消烁者，亦消耗也，凡阴阳血气之属口见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证言。”由此可知，消渴证有阴消和阳消之分，阳消者阴虚火旺，阴消者即阳虚所致之消渴，不可将消渴一概以阴虚证论治。曾华蓉等uni认为糖尿病多于体检时被发现，此时尚无“三多一少”的自觉症状，未有“阴虚热淫”的表现，指出糖尿病早期以脾阳虚为主，中期主要以阴虚燥热为标、阳虚为本，后期以肾阳虚为主。刘志龙等un认为现代人生活水平提高，过食肥甘厚味、熬夜纵酒、生活紧张烦劳，消渴“三多一少”的症状并不常见，而阳气不能潜藏于内，日渐虚衰，临床表现以阳虚为本。再者，消渴

7、常以养阴清热为基础治法，临床上多投之芩连等苦寒燥湿之品,苦寒伤阳，苦燥伤阴，常用之，终致阴阳两虚［12］。针对上述病机，消渴肾病的治法主要是扶正祛邪，扶正以益气养阴、调补阴阳、温肾健脾，祛邪以活血化瘀、化湿降浊、利水消肿。同时，在对消渴辨证施治的时候，不可禁锢于消渴阴虚为本的思想，还要客观能动地兼顾其变生的阳虚证候，及吋地温补肾阳。1“扶阳学说”与“消渴肾病”2.1“扶阳学说”的渊源《黄帝内经•素问•生气通天论》有曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，文中把阳气比作