安全生产监督管理标准化表格

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1、附表1安全生产层级监督检查表受检单位：序号检查内容检查结果1安全生产监督管理有关制度执行、完善的情况2结合实际，在本级机关建立有关安全生产工作制度的情况3履行安全生产监管职责情况4贯彻执行国家和省有关行政和技术法规以及有关标准、规范的情况5制定和落实安全生产控制指标情况6建筑工程特大伤害未遂事故、事故防范措施、重大事故隐患督促整改情况7开展建筑工程安全生产专项整治和执法情况8日常监督和工程备案情况9对违法违规行为的查处、安全事故调查处理、行政责任追究规定执行情况和事故的处理情况检查单位：检查组长：检查日期：附表2建设工程安全监督管理机构

2、工作考核表————市项目检查情况1、落实年度安全生产责任目标，及时总结上报完成情况2、重大事故起数和死亡人数不高于辖区前三年的平均值，未发生三级以上重大事故3、宣传贯彻上级有关安全生产的文件和要求4、认真执行建筑施工企业安全生产许可证及企业“三类人员”的考核管理制度，严格工作程序，实现规范化管理5、按要求建立建设工程安全生产监督管理信息系统，并能保证信息传递、反馈及时、准确、全面、完整6、对各方责任主体的日常监督检查、专项督导检查情况7、安监机构内部建设，制度齐全，责任到位，并有效落实，档案管理标准化、规范化8、安监员依法监督，未出现以

3、权谋私、违法违纪事件9、监督管理工作不断开拓创新，积极推广安全生产先进技术和经验10、掌握所辖县级安监机构、安监员及工作基本情况，及时解决存在的问题检查结果评价检查单位：检查组长：检查日期：附表3建筑施工企业管理人员安全生产考核证书监督检查表工程名称建筑面积建筑施工单位名称企业级别检查项目检查结果至少配备人员数量企业现场应实应实证书和持证人员身份的核实证书单位与建筑施工单位名称是否一致证书类别与工作岗位是否一致持证人员安全生产知识及安全生产法律、法规、规程、标准的掌握情况履行安全生产管理职责的情况持证人员参加年度安全培训情况检查情况汇总

4、检查单位：检查组长：检查日期：附表4安全生产许可证综合查验表企业基本情况企业名称资质证书编号安全生产许可证编号企业法人代表考核合格证号查验内容查验结果备注企业的安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程的落实情况；企业保证安全生产投入的管理办法、规章制度、年度安全投入计划、实际安全生产投入台帐、实物投入清单；企业安全管理机构和专职安全生产管理人员配备、持证上岗、履行职责情况；本企业特种作业人员持证上岗情况；企业管理人员和作业人员年度安全培训教育计划及落实情况；企业安全防护用具、安全防护服装、机械设备、施工机具的配备和施工起重机械设备

5、检测检验情况；危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施、应急预案落实情况；生产安全事故应急救援预案规定的救援人员及救援器材、设备配备和救援演练情况。有关部门或单位报告、抄告、举报情况企业诚信记录（伤亡事故情况、与安全生产有关的行政处罚和受奖情况、主管部门组织实施的安全检查情况）综合查验结论检查单位：检查组长：检查日期：附表5工程建设重大质量安全事故快报表单*□质量□安全填报单位：（盖章）报告日期：年月日事故基本信息序号*事故发生时间年月日时分*天气气候*事故发生地点省市区*发生地域类型*发生区域类型*事

6、故发生部位*事故类型事故简要经过原因初步分析工程概况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况□立项□用地许可证□规划许可证□招标投标□施工图审查□施工许可证□质量监督□安全监督负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位*名称资质等级企业性质资质证书

7、编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市专业施工分包单位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市劳务承包*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市事

8、故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况填报人：主管领导