船 员 注 册 申 请 表

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1、船员注册申请表姓名性别出生日期　年　月　日近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码国籍出生地联系单位持证人住所单位电话联系人联系电话初次注册日期文化程度注册类别□内河□国内海船□国际海船注册形式□初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办原服务簿印刷号船员信息变更情况□住所□联系人□联系电话旧版服务簿号码服务资历船名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培训考试情况内河基本安全培训

2、合格证印刷号签发机关发证日期熟悉和基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期船员专业外语合格证明编号签发机关发证日期申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。　　　　申请人（个人）：　　　　单位经办人：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日以下内容由海事机构填写海事机构审批意见受理意见：签字：年月日审核意见：签字：年月日审批意见：签字：年月日船员注册记录船员注册登记（档案）号码：船员服务簿印刷号码：制证日期：制证人：校核日期：校核人：附送

3、材料：1．有效身份证件及其复印件□2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片□4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件□5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件□6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）□7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需）□8．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□填表说明1．船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2．

4、船员初次注册，“服务资历”栏可不填写。3．船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备注