基本医疗保险关系转移接续申请表（转入）

《基本医疗保险关系转移接续申请表（转入）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、基本医疗保险关系转移接续申请表（转入）编号：参保人员信息姓名张三性别男年龄25公民身份号码110223198808081888联系电话13988888888户籍地址黑龙江省哈尔滨市道里区户籍类型①□居民□农业□√非农业联系地址北京市通州区新华大街88号邮政编码101100原参保地经办机构名称哈尔滨市医疗保险管理中心原参保地经办机构行政区划代码②888888原参保地经办机构地址哈尔滨市和平区正义路88号原参保地经办机构邮政编码150002现就业地工作单位③北京蓬勃发展有限公司现参加的医疗保险类型□√职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名王五与参保人关系同事

2、联系电话13888888888联系地址北京市通州区运河大街88号邮政编码101101参保单位（章）：申请人（或代办人）（签字）：“单位公章”王五申请时间：2014年8月8日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源和社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保人员不填写此项