甲型h1n1流感疫苗接种知情同意书

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1、甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书为进一步做好甲型H1N1流感疫情防控工作，最大限度地减轻疫情对人民群众健康危害，保障经济社会生活正常秩序，大连市政府决定为重点人群免费接种甲型H1N1流感疫苗。甲型H1N1流感疫苗的接种原则为知情同意、自愿免费接种。为安全有效地接种疫苗，现将相关注意事项告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。[疫苗品种]甲型H1N1流感裂解疫苗[作用]用于预防甲型H1N1流感。对其他类型流感无预防作用。[接种方式]上臂外侧三角肌，肌内注射[不良反应]局部反应：常见疼痛、瘙痒、肿胀、红

2、斑、偶见硬结、皮疹全身反应：常见发热、头痛、乏力、呕吐、咳嗽、腹泻、肌痛和变态反应。以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后3天内。一般不需特殊处理，可自行缓解。如发生严重不良反应请及时到医院对症治疗，同时与当地辖区疾控中心和接种单位联系。若有其他问题，请参见疫苗使用说明书。[接种禁忌]1、对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解剂、卡霉素素等），特别是卵清蛋白过敏者；2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者；3、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者，

3、家庭和个人有惊厥史者；4、过敏体制者，对硫酸卡那霉素有过敏史者；5、一个月内接种过其他疫苗者或注射免疫球蛋白者，应至少间隔一个月以上注射本疫苗；6、孕妇和哺乳期妇女；7、正在使用免疫抑制药物者；8、医生认为不适合接种的其他人员；9、疫苗说明书规定的其他禁忌症；10、2009年已确诊罹患过甲型H1N1流感者。[注意事项]1、接种前受种者应如实向医生讲述自己的即往病史、过敏史、家庭遗传病史以及以往接种疫苗的反应等情况，主动配合医生进行预防接种前的健康体检工作。2、接种前注意保持皮肤清洁、防止感染。3、接种后在接种单

4、位停留30分钟，观察自身的反应情况，无异常后离开。4、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖或降温，避免进行剧烈的活动。如果您对上述情况已经了解，确认自己无禁忌症，并同意自愿接种甲型H1N1流感疫苗，请您签字，并按疾控部门规定的接种时间和接种地点按时接种。接种时请务必携带本人身份证件和本知情同意书的第二联。受种者签字：日期：接种医生签字：日期：大连市卫生局（本知情同意书一式两联，第一联应交回接种单位保存2年备查，第二联由受种者自行保存）