鼻咽癌放疗、化疗和分子靶向的综合治疗

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1、鼻咽癌放疗、化疗和分子靶向的综合治疗　　鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤，其发病机制尚未完全明确，可能与饮食、环境和EB病毒感染等相关。临床上以放射治疗为主，早期患者的疗效满意，5年生存率可达80%以上。然而，由于鼻咽腔位置隐蔽，临床症状表现多样，确诊时约75%的患者为中晚期，这类患者的治疗效果欠佳，5年生存率不到50%.治疗失败的主要原因是局部复发或者远处转移。针对这类患者，目前多采用放疗、化疗和分子靶向的综合治疗策略。　　1放射治疗　　1.1近距离放射治疗加常规外照射近距离放射治疗加常规外照射主要用于早期鼻咽癌的治疗。国内曾有报道，单纯外

2、照射组和外照射加近距离治疗组5年局部控制率分别为81.9%和94.4%,5年生存率分别为87.6%和91.2%,后者降低了张口困难的发生率。罗英等研究显示，T1和T2期鼻咽癌外照射后期联合高剂量率腔内后装治疗能提高肿瘤局控率，减少外照射的剂量及降低其并发症的发生率。　　1.2立体定向放射治疗（SRT）SRT主要用于肿瘤体积较小的患者。RT）技术不仅可增加肿瘤区域的剂量，同时降低周围正常组织的受量。Peng等开展的Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验，直接对比了IMRT与2D-CRT的疗效，616例患者中位随访期为42个月，IMRT组5年总生存率较2D-

3、CRT组高12.5%,5年局部区域无复发率提高了6%.Fang等研究显示与3D-CRT相比，通过IMRT治疗的患者生活质量明显改善。上述研究结果为IMRT成为临床上首选的放射治疗方式提供了有力的证据。在毒副作用方面，IM-RT技术也有明显的优势。有学者研究显示IMRT技术相比于2D-CRT和3D-CRT,明显改善了鼻咽癌患者发音、咀嚼、吞咽及腮腺的分泌功能。　　近年来，RapidArc和鼻咽癌容积弧形调强（VMAT）技术作为一种新的调强方式在临床上逐步得到应用，其根本目标是提高放疗的增益比；相比传统的IMRT治疗，利用一个或多个调强的锥形光束

4、弧，在出束过程中对机架的旋转速度、MLC叶片的形状及加速器出束剂量率进行连续变化.利用弧形野从多角度对病人进行治疗，可以让靶区得到更加适形的剂量分布，进一步减少周围正常组织的受照剂量。Lee等比较了ARC与IMRT在18例鼻咽癌中的治疗计划，单弧VMAT计划的靶区覆盖率不够，双弧VMAT计划可获得与MRT相似的靶区覆盖率，同时减少所需的Mu与出束时间，明显减少了治疗时间，可有效地提高临床治疗效率。　　2化疗法国一项Meta分析　　显示放化联合治疗局部晚期鼻咽癌可将5年生存率提高6%,无事件生存率提高10%,而同期放化疗疗效最佳。　　2.1新辅

5、助化疗新辅助化疗又称诱导化疗，其优点在于放疗前肿瘤血供良好，有利于化疗药物灌注瘤体，取得更好的化疗疗效；放疗前降低肿瘤负荷，肿瘤中心的氧合程度改善，提高肿瘤对放疗的敏感性，改善放疗效果；化疗可清除或抑制可能存在的微转移灶从而改善预后；有利于短期内减轻由于肿瘤而引起的各种临床症状，如严重的头痛、颅神经损害等，改善患者的生活质量。Ouyang等〔11〕的Meta分析纳入6项随机对照临床试验，结果可使化疗死亡风险降低18%,远处转移风险降低31%,3年总生存率（OS）提高5.13%,但对局部区域治疗失败时间（LRFS）无明显影响。并且亚组分析提示，

6、含紫杉醇类药物的诱导化疗带来的获益更加明显。然而，Fonntzilas等〔12〕采用诱导化疗联合同期放化疗并未得到满意的疗效，3年OS和无进展生存期（PFS）较单纯同期放化疗差异均无统计学意义。　　因此，诱导化疗是否可提高局部中晚期鼻咽癌的疗效尚需要进一步的研究。　　2.2同步放化疗放疗技术的不断进步，鼻咽癌的局部控制率明显提高，远处转移成为制约生存率的主要因素。同期放化疗已被证实为局部中晚期鼻咽癌的标准治疗模式。Zhang等〔13〕研究显示，同期化疗使局部区域晚期鼻咽癌患者的死亡风险降低26%,复发风险降低33%,远处转移风险降低29%.宣

7、莹等〔14〕的研究显示，同步放化疗组的3年及5年生存率明显高于单纯放疗组，且局部复发及远处转移的风险也明显降低。　　同步放化疗在提高生存率的同时无疑也增加了毒副作用，有两项Meta分析结果表明，同期放化疗对鼻咽癌患者总体生存率和无病存活率有明显的效益，同时相应的放化疗不良反应的出现大多与选用的放射技术和化疗药物有关。目前，常用的同步化疗药物为单药铂类，但其剂量毒性和临床应用上存在一定限制。因此，同步放化疗药物的选择需要更多的临床研究。　　2.3辅助化疗1998年以来，同期放化疗加辅助化疗被美国国立综合癌症X络（NC）指南推荐作为局部晚期鼻咽癌

8、患者的标准治疗方式。但是，近几年来进行的多个随机临床试验，在辅助化疗是否可以在同期放化疗之外提供额外的生存获益这个问题上却得出不同的结果。Chen等〔15〕提示，对