贫困学生建档申请登记表

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1、附表1编号：贫困学生建档申请登记表姓名：学号：班级：建档日期：年月建档结果：调档日期：年月调档结果：调档日期：年月调档结果：一、申请人基本信息表姓名性别学号班级身份证号码宿舍宿舍电话家庭所在地省县（市）乡镇（办事处）村（街道）家庭联系电话及邮编父亲单位联系电话所在基层组织联系电话母亲单位联系电话家庭成员（指除学生本人之外共同生活的直系血亲及兄弟姐妹）姓名性别与本人关系年龄工作单位（就读学校）户口类型从业状态注：1.户口类型分：A（农业户口）B（非农业户口）；2.从业状态一栏仅填写工作、务农、下岗、打工、

2、退休、上学（大学、中专、高中、初中、小学）等。申请建档具体理由（请直接在对应情况前的□画“√”，并在相应横线上简要说明）：□孤儿□烈士子女（含因公牺牲军人子女）□无收入（指父母均丧失劳动能力）□重病户（指父母有重大疾病）□属于享受最低生活保障的城镇家庭□双下岗(指父母均下岗)□经济困难的单亲家庭□纯农户（指农村除农业外没有其他收来源的家庭）□低收入（指其家庭收不足以支付求学基本费用的情况）其它导致家庭经济困难的情况：申请人：年月日家庭经济情况证明材料清单材料一材料名称出具材料机关及联系电话材料二材料名称

3、出具材料机关及联系电话材料三材料名称出具材料机关及联系电话材料四材料名称出具材料机关及联系电话本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。本人也将正视困难，勤俭求学，诚实守信，努力做到自尊、自信、自强、拼搏、乐观、向上，以优异的成绩回报父母的养育和国家、学校的培养。承诺人：年月日二、建档情况记录表建档标准及班级民主评议情况班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为人；其中同意建立A档的票；同意建立B档的票；同意建立C档的票；不同意建档的票；反映存在不予建档情况

4、的。同学反映存在不予建档的具体情况为：,经调查同学反映情况□属实□不属实。班级评议结果：建议该生为□A档□B档□C档班主任签字：年月日系意见经班级民主评议，建议该生为□A档□B档□C档家庭经济困难学生。（签章）年月日院意见（签章）年月日三、调档情况记录表班级民主评议情况班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为人；同意调整为A档的票；同意调整为B档的票；同意调整为此C档的票；同意撤档的票。班级评议结果：建议调整该生为□A档□B档□C档□撤档。年月日确认调档原因班主任（辅导员）签字：年月日申请人：年月日系意

5、见经班级民主评议，该生贫困生档案调整为□A档□B档□C档□撤档。（签章）年月日院意见（签章）年月日班级民主评议情况班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为人；同意调整为A档的票；同意调整为B档的票；同意调整为此C档的票；同意撤档的票。班级评议结果：建议调整该生为□A档□B档□C档□撤档。年月日确认调档原因班主任（辅导员）签字：年月日申请人：年月日系意见经班级民主评议，该生贫困生档案调整为□A档□B档□C档□撤档。（签章）年月日院意见（签章）年月日附表2贫困学生建档班级民主评议班级名称：评议日期：年月序号

6、申请建档学生姓名同意建立A档同意建立B档同意建立C档不同意建档备注12345678910注：如你认为申请建档学生存在贫困学生认定的限制条件，请在相应备注栏内注明。附表3贫困学生档案调整班级民主评议票班级名称：评议日期：年月序号已建档学生姓名原定档案调整为A档调整为B档调整为C档同意撤档备注123456注：如你认为已建档学生出现贫困学生认定的限制条件，请在相应备注栏内注明。