动脉优先吻合断指再植31例临床体会

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1、动脉优先吻合断指再植31例临床体会　　资料和方法　　1.一般资料　　本组31例(36指)行断指再植术患者，男29例，女2例：年龄9～58岁，断指缺血时间1～8h。致伤原因：刀砍伤1例1指，爆炸伤1例1指，电钻撕脱伤2例2指，电锯伤5例5指，轧砸伤22例27指。损伤平面：近节6指,中节16指,末节14指。手指完全离断22指，不全离断14指。2.治疗方法（1）手术方法　　全部患者予臂丛神经阻滞麻醉，上臂气压止血带或指根橡皮条止血带下手术。按常规方法进行近、远端指体清创，标记指固有动脉、指神经、指背静脉；指骨短缩后用克氏针贯穿或交叉固定，用30

2、肌腱线缝合指屈伸肌腱，用断指再植固定钢板固定伤手掌面向上，按照王成琪二定点法吻合血管、神经，用100～120显微针线吻合指固有动脉、90显微针线缝合指神经，缝合指掌侧皮肤。放松止血带，观察远端指体血运和静脉回流情况，标记回流较好的远端指静脉。再扎止血带，伤手掌面向下固定。用100～120显微针线吻合指背静脉,再次放松止血带，确定静脉血回流是否良好，如指体张力仍高，可增加吻合指背静脉数量，最后缝合指背皮肤。（2）术中及术后处理　　本组病例中，动静脉吻合比例多为1∶2～2∶3,少数末节离断的为1∶1，如无可供吻合的静脉，行指端放血疗法

3、；如血管缺损，采用血管移位吻合或血管移植，有2例为旋转撕脱性断指，采用邻指神经血管肌腱移位修复。术后常规进行抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，注意伤肢保暖，密切观察指端血运，如发生血管危象及时处理。早期进行功能锻炼，术后4周拔除克氏针。　　结果　　本组再植31例36指，成活34指，成功率达94.4%。术后出现血管危象4指，血管危象发生率为11.1%。1例为拇指末节离断，术后24小时出现动脉危象，探查发现邻近组织压迫指动脉，解除压迫后成活；1例为拇指近节离断，术后第3天出现静脉危象，探查见静脉血栓形成，切除后行血管移植成活；1例为中指末节指尖再植，仅

4、吻合动脉，放血治疗，术后第6天出现动脉危象，病人不同意探查，伤指坏死，作残端缝合；1例为拇指碾挫撕脱离断，术后第3天逐渐出现动静脉危象，因指体挫伤严重，无探查条件，出现部份指体坏死，行腹部皮瓣修复。术后随访3个月～3年，再植指外观好，指甲生长，痛温觉及捏持功能恢复，能持笔写字和参加生产劳动，按照中华医学会断指再植功能评定试用标准［1］，其中属优16指，良13指，差5指，优良率达85.3%(29/34)。　　讨论　　断指再植是一种成熟的技术，有相对固定的手术方法和流程。但基层各家医院的显微外科技术水平不均衡，有些常用的方法未必是最好的选择，多

5、数基层医院无独立的手外科，专业从事手外科的医生较少，多为骨科医生兼业，甚至为普外科医生，受过显微外科培训的医生多仅为1、2人，且水平参差不齐，助手的配合不协调，严重影响手术成功率。故在施行断指再植手术时，选择合适的方法技巧、操作流程，对提高成功率至关重要。实践中我们发现下列几点与基层医院开展断指再植密切相关。1.断指再植固定钢板的应用。我们早期开展断指再植手术时，常由助手把持患者伤手，至少需3人同台手术，而且由于固定不稳易晃动，给镜下清创及吻合神经血管带来诸多不便。后期我们采用401医院的手部固定钢板［2］并加以改进，在固定钢板的中部加一直

6、径2cm的手指固定孔，清创远端断指时，用纱布包裹后插入固定孔内固定；清创近端及吻合血管神经时，用废手套袖口皮筋将伤手平放固定。断指再植固定钢板的应用，伤手固定牢靠，为再植手术带来极大方便，一般仅需2人即可完成手术。法［3］，第一针先缝合血管的后壁（6点），第二针缝合前壁（12点），再于各定点牵引线间加针缝合血管两侧壁。其优点主要有：①提起第一针定点牵引线，再缝合两侧壁时，血管只旋转90°，避免因旋转180°而过度牵拉损伤血管；②不需翻转血管夹，血管显露范围小，避免翻转血管夹和过长显露血管而刺激和损伤血管；③操作方便，因旋转度数小，一人提起牵

7、引线即可加针缝合，不需助手帮助，单人即可完成血管吻合操作，可避免因配合不当而损伤血管。上述方法尤其适合手外科医生缺乏的基层医院使用。笔者初期开展断指再植时，助手均未经显微外科训练，在显微镜下无法操作，笔者让助手在显微镜外协助暴露术野，缝合血管神经时，均单人操作完成。但需注意，血管吻合打结时，如无助手协助，血管断端不易外翻，我们的经验是不强求外翻，只要两断端对齐，内膜对合整齐，打结松紧适当，透过血管壁所看到的线圈，正好是两断端血管壁的厚度，通畅率也比较高。本组病例36指，用该法吻合血管的即时通畅率达100%，后期发生4例血管危象，但仅有2指考

8、虑与血管吻合质量有关。3.断指再植顺序。目前临床断指再植顺序常用的有两种［3］，一种为多数临床医生采用的顺行再植法（断指清创→骨关节内固定→伸屈肌腱缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝