股骨转子间骨折手术治疗进展

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1、股骨转子间骨折手术治疗进展【关键词】股骨转子间骨折手术　　随着社会人口老龄化和高能量损伤日益增多，髋部骨折的发生率也不断增高。美国目前每年髋部骨折发生率高达25万人，专家预测到2040年该数字将达到50万人。90％的髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4发生于女性［1］。　　传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献［2］报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％～50％，死亡率高达35％左右。因此，如果患者全身情况允许，早期手术治疗被认为是减少卧床并发症

2、、提高生活质量的有效方法［3］。　　目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，常用的为钉板固定装置和髓内固定装置，此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉(dynamichipscreiccondylarscrema钉、PFN等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在，说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。近年来，国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法，对内固定器械做了不少改进，本文对此作一综述。　　1钉板内固定　　角度钢板由AO学派首先应用，由于其手术操作复杂、创伤大

3、、出血多，术中很难达到钢板与股骨干的帖服，骨折断端无加压作用，术后易出现钢板松动和断裂，临床上已很少使用。近年来，有些学者应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折取得了较好的疗效。李永刚等［4］认为，解剖钢板具有创伤小、手术操作简便、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点。　　滑动加压螺钉加侧方钢板包括Richards钉板、DHS、动力髁螺钉等。以Richard钉为代表的加压髋螺钉具有加压和滑动双重功能，其动力化特点符合AO生物力学观点。自20世纪70年代开始应用以来，一直是国内外治疗转子间骨折的经典方法［5］，临床实践证明其

4、疗效明显优于固定角度的内固定。1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定［6］。　　随着DHS应用病例的不断增多，近年来亦出现了不少固定失败的病例。俞光荣等［7］认为DHS存在以下缺点：a)老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短，远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；b)DHS为单钉固定系统，生物力学试验证明无有效抗旋转作用。要达到抗旋转作用，往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉；c)术中创伤较大，需要广泛剥离，切

5、口长，出血量多；d)该系统固定股骨头颈的杠杆力臂较长，抗剪切力作用较小，固定的稳定性较差；e)DHS对稳定的骨折固定失败率低，但对粉碎性骨折以及转子下骨折等不稳定性骨折却有较高的失败率。Haidukema钉、股骨近端髓内钉(proximalfemernail，PFN)，以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈，优点为：a)有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复；b)可有效地防止旋转畸形；c)骨折闭合复位，髓内固定对骨折端干扰少，提高了骨

6、折愈合率；d)中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板小，内固定物断裂发生率低。目前股骨头髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法［11］。　　Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。近年来许多医生通过长期随访观察，发现Gamma钉在股骨转子间骨折治疗中存在许多问题。a)主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症；b)靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折，而且常出现邻近区域疼痛，文献报道的发生率为1％～8％［12］；c)头钉较为粗

7、大，又只是单枚螺钉，所以抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中的切割发生率较高。王建辉［13］等认为，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。　　1996年，AO/ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比，PFN具有以下优

8、点：a)近端直径较Gamma钉细小，远端锁定螺栓距钉尾较远，从而避免因股骨远端应力集中造成的继发骨折；b)股骨头颈部有2枚螺钉固定，可有效防止旋转应力，减少螺钉承载的应力负担，大大降低头钉切割和断钉发生率。Simmermacher等［14］观察了191例PFN治疗不稳定粗隆间骨折，各种并发症发生率为4.6％，无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头发生率为0.6％。PFN较Gam