全直肠系膜切除术治疗直肠癌临床分析

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1、全直肠系膜切除术治疗直肠癌临床分析【摘要】目的：研究全直肠系膜切除术（TME）在直肠癌治疗中的疗效。方法：对15例直肠癌患者行TME术式的临床资料进行分析。结果：15例均行直肠癌根治术，10例行吻合器吻合，术后发生吻合口瘘1例。术后辅助化疗及放疗，近期无局部复发病例。结论：TME是降低直肠癌术后局部复发率，提高生活质量的有效措施。TME直肠癌根治术是非常重要的手术方式。【关键词】直肠癌全直肠系膜切除术肿瘤复发全直肠系膜切除术（TME）或称为系膜完整切除术（CMR），近年来引起临床外科医生的重视。TME在理论与实践过程中成为一个体系，走过

2、从不重视到重视，由初步到成熟的过程，越来越多的外科医师认为是治疗直肠癌的“金标准”。本文总结我院2004年2月至2007年3月直肠癌TME术式15例患者临床资料，并就TME术式的临床应用加以讨论。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组15例，男性10例，女性5例。年龄32岁～71岁，平均年龄51.5岁。就诊时间7d～24个月。其中便血13例，肛门疼痛坠胀6例，直肠刺激症状5例。全部病例均经组织病理学检查确诊。病灶下极距离肛缘≤4cm2例，4cm～5cm4例，5cm～8cm5例，＞8cm4例。Dukes分期：本组A期1例，B期4例，C期

3、10例，D期病例因不能反映TME的治疗效果而未入选本组资料。组织学类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液细胞癌1例。　　1.2手术步骤及方法　　患者置头低足高截石位，取下腹部正中切口。常规逐层切开腹壁入腹后，保护切口，探查肝脏、结肠、腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。决定手术切除后，按无瘤操作技术，结扎近侧肠管，多行肠系膜下血管高位结扎（于左结肠支平面）。直视下用剪刀或电刀沿盆筋膜的脏层与壁层之间的疏松结缔组织间隙（即直肠后间隙）游离直肠四壁，要求直肠后壁直视下在骶前间隙中进行锐性分离。侧方解剖要注意保

4、留腹下神经及盆腔神经丛，继续往下锐性游离使直肠系膜与盆神经分离，达肛提肌筋膜表面。脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，仔细剪断或以电灼离断侧韧带。前方剪开盆底腹膜，在Denonvilliers筋膜前面分离至前列腺尖或直肠阴道隔的底部。至此，直肠及其系膜完全游离，距离癌灶下缘2cm～3cm处离断直肠，移肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5Fu的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠—乙状结肠端端吻合。近端结肠长度不够时，应游离结肠脾曲，避免吻合口张力过大。吻合完成后，将硬质橡皮管近端剪数个侧孔，经肛门送

5、入直肠并通过吻合口5cm～8cm，远端固定于肛周皮肤。吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出。若病灶下缘距肛缘≤4cm者，则行Miles手术，但TME手术原则不变。　　2结果本组15例患者均按TME术式行根治术，10例行吻合器吻合，术后发生吻合口瘘1例，因瘘口小，局部感染轻，经加强吻合口后方引流，禁饮食，抗感染，支持治疗2周后痊愈。1例男性患者术后排尿困难，1个月后自行恢复。根据病情开展辅助化疗及放疗，随访6个月～48个月，全部病例无局部复发及远处转移。　　3讨论在Heald的研究之前，人们对直肠癌向直肠系膜内逆向扩散的转移一直没有引起重视

6、。在传统手术中，只注重癌肿段肠管的切除范围，而忽略了直肠系膜的完整切除，术中多用钝性分离，创伤大、出血多、费时长、术后切口感染等并发症多，局部复发率高，泌尿及性功能障碍明显。80年代以来，以Heald为首的学者倡导在直肠癌术中采用TME，取得了良好的效果［1，2］。　　3.1TME定义　　Ｈeald等［1，3］首先提出，直肠癌术后局部复发最可能的原因是由于原发肿瘤远侧的直肠系膜内残留了播散的癌组织，TME的概念由此产生。直肠癌外科治疗的TME定义为直视下完整地锐性切除直肠及其系膜，并保证切除标本切缘阴性。该法切除了包裹在盆筋膜脏层内的全

7、部直肠系膜，其目的在于整块切除直肠原发癌瘤以及所有的区域性播散的癌组织［4～6］，此术式是一种直对直肠中、下段癌症的规范性手术方式［6，7］。凡达不到以下三点者不能称为TME［6，7］：直视下在骶前间隙中进行行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无破损；肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cm。　　3.2TME的解剖学基础　　直肠系膜是指包绕于直肠外的血管、神经、淋巴管及其间的脂肪结缔组织。腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，其系膜较长；腹膜返折以下的直肠没有腹膜覆盖，而是由进入盆腔的盆筋膜脏层包绕其周围的血管、神经、淋巴

8、管及脂肪结缔组织，紧贴直肠。直肠癌所有的区域性播散（邻近器官受累除外）都包括在此解剖单位内。直肠固有筋膜（盆筋膜脏层）与骶前筋膜（盆筋膜壁层）之间即为直肠后间隙，内有疏松组织，易于分离。直肠腹膜外部分的前面