氯吡格雷低反应的ami患者围术期加量应用氯吡格雷的疗效及安全性

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1、氯吡格雷低反应的AMI患者围术期加量应用氯吡格雷的疗效及安全性作者：苗青吴伟利张志联薛玲李亮郝国贞【关键词】氯吡格雷;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;血小板聚集率;围术期研究表明,抗血小板治疗可以有效减少动脉粥样硬化性疾病患者发生缺血事件,联合阿司匹林和氯吡格雷可以预防经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后亚急性支架内血栓形成和减少心肌梗死的发生。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，然而其在患者中抗血小板作用的个体差异很大〔1〕，部分患者较敏感,但部分患者尽管长期服用常规剂量，仍不能有效预防动脉粥样硬化血栓性事件发生，这种现象称为氯吡格雷抵抗。临床上将血小板抑制小于30%定义

2、为氯吡格雷低反应〔2〕。氯吡格雷低反应性使置入支架后冠心病患者的心血管事件和死亡发生率显著增加。因此，术前对氯吡格雷反应性的评估可能有助于筛选出能从强化抗血小板治疗中获益的高危患者，从而减少置入支架后冠心病患者的心血管事件和死亡发生。笔者对氯吡格雷低反应的急性心肌梗死(AMI)患者围术期加量应用氯吡格雷，以探讨其对血小板聚集率(PAR)的影响及其疗效、安全性，以期指导临床。　　1材料与方法　　1.1入选标准和排除标准入选标准：符合AMI诊断标准，入院时基础PAR和口服氯吡格雷负荷剂量300mg后5h的PAR1的绝对差值△PAR1(△PAR1=/RAR-PAR1/)小于30

3、%〔3〕。排除标准：①正在应用氯吡格雷治疗，服药前未检测基础PAR;②对氯吡格雷过敏者;③各种血液病、出血性疾病或有出血倾向;④目前有明确活动性消化性溃疡者及有上消化道穿孔史者;⑤胆红素水平超过34μmol/L的肝脏疾病患者;⑥血清肌酐水平超过177μmol/L，血小板计数小于100×109/L;⑧PCI前考虑病变血管血栓负荷重等原因而需要给予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂治疗者。　　1.2研究对象2007年1月至2008年4月在我院住院且符合上述入选标准与排除标准的AMI患者共132例。按随机数字表随机分为治疗组65例和对照组67例。治疗组男40例，女25例，年

4、龄64～78岁，平均66岁，病程(12±4)h，其中非ST段抬高性心肌梗死31例，ST段抬高性心肌梗死34例;彩色多普勒超声(彩超)检查示左心室射血分数小于0.40者占8例;均为单支血管病变，其中左前降支35例，左旋支6例，右冠状动脉24例;合并血脂异常36例，糖尿病33例，高血压32例;吸烟36例，冠心病家族史21例。对照组男40例，女27例，年龄63～76岁，平均65岁,病程(10±3)h，其中非ST段抬高性心肌梗死33例，ST段抬高性心肌梗死34例;彩超左心室射血分数小于0.40者占7例;均为单支血管病变，其中左前降支38例，左旋支4例，右冠状动脉25例;合并血脂异

5、常36例，糖尿病32例，高血压35例;吸烟40例，冠心病家族史27例。2组患者的上述一般情况比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。　　1.3PCI治疗所有患者均接受择期PCI。采用Seldinger动脉插管技术，穿刺建立桡动脉通路，依次行左冠状动脉和右冠状动脉造影,由两位有经验的医师对造影结果进行判定，明确病变相关血管，应用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统测定病变相关血管的狭窄程度，计算每个病变部位的最大腔径狭窄百分比，如果冠状动脉有一个病变部位管腔狭窄≥75%，则该支计为病变支。残余狭窄≥75%或血管未开通者行PCI治疗。术后行校正TIMI计帧数(corr

6、ectedTIMIframecounts，CTFC)测定(应用DSA数字图像处理系统进行电影序列采集和分析，采集速度为每秒15帧)。心肌组织灌注水平的标准采用心肌组织灌注程度的分级方法TIMI心肌灌注分级评价标准(TIMImyocardialperfusiongrading,TMPG)。2组患者球囊扩张及支架植入术均成功，治疗组支架植入110枚，对照组支架植入102枚。　　1.4治疗方法2组患者入院即口服氯吡格雷，同时予阿司匹林、他汀类、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药、钙离子拮抗药、低分子肝素等治疗。对照组氯吡格雷首次300mg，然后75mg/d。治疗

7、组氯吡格雷首次300mg，然后150mg/d〔3〕。氯吡格雷加量连续用药至PCI术后10d后两组均75mg/d至术后1年。　　1.5PAR检测取外周静脉血2.7ml，置于枸橼酸钠抗凝剂的试管中送检。采用北京普利生仪器有限公司生产的PRECILLBYNJ4四通道血小板聚集仪血检测PAR，检测原理为比浊法。测定各组患者入院时的基础PAR，负荷量300mg氯吡格雷用药5h后PAR1，维持量用药后第7日的PAR2及与基础值的绝对差值△PAR2(/PAR-PAR2/)。　　1.6出血分级标准根据TIMI出血分级标准:轻度出血：小量出血