老年慢性充血性心力衰竭辨治失误分析

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1、老年慢性充血性心力衰竭辨治失误分析【关键词】心力衰竭,充血性；辨证论治；辨证失误　　目前，中西医结合疗法虽然成功地减少了老年慢性充血性心力衰竭(以下简称慢性心力衰竭)患者的再住院率和病死率，但中医辨治也时有失误，其原因是多方面的，现举例浅析如下。　　1典型病例　　例1潘某，女，80岁。2006-11-06初诊。反复胸闷、胸痛20余年,加重1周。平素全身酸痛不适，易疲倦。查体：体温36.4℃,心率78次/min，呼吸16次/min，血压15.2/9.33kPa(114/70mmHg)，神清，精神尚可，自动体位，颈静脉不

2、显露，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许细湿口罗音，心率78次/min，律齐。心前区闻及2/6级舒张期杂音，腹软，无包块，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血、尿、粪常规正常，血总胆固醇(TC)6.18mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.15mmol/L,余正常。心电图：窦性心律，房性期前收缩，T波低平。心脏超声：左室舒张功能减退，轻度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全；左心室射血分数（LVEF）61%。胸部X线片示：主动脉粥样硬化，水平叶间裂增厚。B超：肝、胆管、脾、胰未见异常。2005-

3、02-26冠状动脉造影术示：左主干+三支病变。建议行搭桥术，因故未实施。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛；②慢性支气管炎。中医诊断：胸痹。予氯沙坦25mg，每日1次口服；卡维地洛2.5mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯20mg，每日2次口服；氟伐他汀40mg，每晚1次口服；氯吡格雷50mg，每日1次口服。住院1周左右出现发作性腹痛、腹泻，无发热、呕吐，舌淡紫，脉濡不畅。血、粪常规正常。时值夏季，考虑湿滞内阻，肠腑传导失常。治宜化湿清热。方选藿朴夏苓汤合香连丸加减。药物组成：藿香10g，紫苏梗10g，厚

4、朴10g，制半夏10g，茯苓15g，薏苡仁30g，白扁豆30g，砂仁3g，木香10g，黄连3g，黄芩炭10g，焦山楂10g。水煎服，日1剂。服2剂，病情反剧，大便呈水样，临圊小便即大便，腹部阵痛，痛无定处，头昏乏力，面色萎黄，口干不渴，食欲减退。顿悟腹痛、腹泻因心力衰竭加重导致胃肠平滑肌缺血性痉挛之表现。证属中焦虚寒，转为温阳健脾利水，方选附子理中丸合苓桂术甘汤加味。药物组成：党参15g，制附子6g，茯苓15g，桂枝6g，白术15g，炙甘草3g，薏苡仁30g，甘松10g，干姜5g，白芍药10g。水煎，每日2次温服。服

5、药2剂症状改善，再服5剂腹痛、泄泻得止，其余症状也随之改善。　　按：本例慢性心力衰竭的辨治失误，首先被腹痛、泄泻的主要临床表现所迷惑，治疗上又未分清表里、内外之湿所致泄泻，忽略患者年老、20余年胸痹病史，已脾肾两虚，水湿失运，寒湿滞于肠腑。疾病本质乃慢性心力衰竭；病机关键乃中焦虚寒、水饮为患。《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”，用附子理中丸温中健脾，苓桂术甘汤既可温化水饮，又可利小便实大便。由于选方正中病机，故效如桴鼓。　　例2易某，男，78岁。2007-05-17由门诊收治入院。反复阴囊肿大1年余，辗转求诊多

6、处。或以清利湿热或予抗生素联合利尿剂治疗，均无明显效果。有高血压病、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、脑梗死后遗症以及混合性痴呆病史。现症：阴囊肿胀，足肿，疲劳，无其他不适。查体：体温36.8℃,心率80次/min，呼吸18次/min，血压20.0/13.3kPa(150/100mmHg),神志清，半卧位，颈静脉显露，双肺呼吸音低，右下肺可闻及轻微湿口罗音，心律不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛，阴囊肿胀如球、局部光亮不红，双下肢水肿，舌淡紫，苔薄白腻罩黄，脉细弦。心脏超声：心功能不全，心包腔少量积液，轻度二尖

7、瓣、主动脉瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全。LVEF49%。肺动脉压10.0kPa(75mmHg)。B超：肝淤血，肝囊肿，胆囊壁粗糙，胆囊息肉，脾大，胰回声未见明显异常，腹水。心电图：心房颤动，电轴左偏，T波改变。X线片：心脏增大，心功能不全，右胸腔积液。血生化：白蛋白30g/L,血钾3.04mmol/L,血钠155mmol/L。血常规：血红蛋白116g/L,白细胞计数3.09×109/L。西医诊断：慢性心力衰竭，以右心衰为主；低蛋白血症。中医诊断：水肿。予地尔硫艹卓30mg，每日3次口服；氯沙坦50mg，每日1次口服

8、；呋噻米20mg，每日1次口服；螺内酯20mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片30mg，每日1次口服。中药给予温阳利水之真武汤、苓桂甘术汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物组成：制附子10g，白芍药10g，茯苓15g，桂枝6g，白术15g，葶苈子10g，桑白皮15g，陈皮10g，泽泻10g，泽兰10g，丹参15g，车前子15g。日1剂，水煎分2次服