新生儿上消化道出血的病因分析及治疗

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1、新生儿上消化道出血的病因分析及治疗作者：张晓荣，李冠举，孙兰霞，厉艳合，宋艳文【关键词】新生儿；上消化道出血；病因；治疗新生儿上消化道出血是新生儿危重疾病的常见并发症，有报道合并本症患儿的病死率高达50.7%［1］。因此探讨围生期新生儿消化道出血发生的相对危险因素，在积极治疗原发病的基础上，及时有效地控制上消化道出血，对于改善危重患儿的预后有重要的意义。本文主要综述新生儿上消化道出血的病因及治疗。.L.编辑。1上消化道出血因素新生儿上消化道出血绝大多数为早期新生儿，出生后最初2周易出现消化道出血，估计与新生儿出

2、生后数天的高胃酸有关，新生儿出生后高胃酸持续到出生后第10天，尤以前2~4天为甚。新生儿上消化道出血除与其本身的高胃酸有关外与下述因素也密切相关。1.1窒息、应激与上消化道出血研究显示，应激性溃疡是新生儿围生期消化道出血的主要病因，而窒息在引起应激性溃疡的病因中占绝对优势；窒息尤其是重度窒息是围生期新生儿消化道出血的重要危险因素。其发生机制如下：包括窒息在内的各种因素所致应激状态下，由于潜水反射，全身血流重新分布，胃肠道血管收缩，初期局部血流量减少50%，若致应激的病因不能及时解除，8h后胃肠道血流量减至应激状

3、态前的20%，使胃肠道处于低灌注状态。胃肠黏膜是全身代谢最活跃的组织之一，一旦发生低灌注，胃肠黏膜很容易发生缺氧缺血性损伤，出现功能障碍，组织充血水肿甚至坏死。严重者胃肠壁平滑肌细胞代谢障碍，组织损伤［2］。初生儿第一天的胃酸度很高，在24h达到最高峰（pH3.0~4.0），以后胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天，尤以2~4天为甚，黏膜缺氧性损伤可使黏膜的通透性增加，氢离子反向弥散又进一步损伤黏膜细胞，窒息复苏后因再灌注过程中产生大量的氧自由基，从而造成消化道黏膜的进一步损伤［3］。在纤维内窥镜下可见胃肠黏膜病

4、变：早期充血水肿，中期出血糜烂，后期急性溃疡形成［4］。另外，窒息时一方面肝脏作为非生命重要器官血流供应减少，肝细胞因缺氧与局部酸中毒而损伤；另一方面应激时高代谢状态易致内环境紊乱，肝脏作为解毒器官负荷加重。两者作用结果发生肝功能障碍，导致凝血因子的合成减少。再者，对窒息患儿尤其是重度窒息者临床上多预防性应用抗生素，影响了肠道正常菌群的建立，致内源性维生素K合成不足，使部分凝血因子不能活化从而导致新生儿出血症的发生或加重其程度，消化道出血是经典型新生儿出血症最常见的临床表现［5］。故窒息是围生期新生儿消化道出血

5、的重要危险因素。加强产前监护，进一步提高产科技术，减少新生儿窒息发生率并进一步推广新生儿窒息新法复苏技术对降低围生期新生儿消化道出血的发生率显得尤其重要。在HIE、颅内出血、严重感染等应激状态下，儿茶酚胺升高，引起胃壁血管收缩，胃黏膜缺血缺氧和胃黏液分泌减少；胃泌素分泌水平升高，胃蛋白酶分泌增加；同时组织胺和乙酸胆碱刺激黏膜壁细胞上的H2受体，使H+分泌增加，在胃黏膜屏障受损的基础上，H＋反流加重胃黏膜损伤，诱发胃黏膜糜烂，致消化道出血。1.2开奶过早与上消化道出血开奶过早使消化道出血发生率增高，其原因可能为：

6、窒息儿过早哺乳必然加重胃肠道负担，导致胃肠功能紊乱，且乳汁渗透压较高，可加重损伤已经缺氧的胃肠道黏膜，而引起消化道出血，不适当喂养是诱发原因之一。建议轻度窒息儿24h后开奶，重度窒息儿48~72h后开奶，且早期以稀释奶喂养比较适宜，可减少消化道出血的发生率［5］。1.3早产儿、低出生体重儿与上消化道出血早产儿、低出生体重儿肠壁肌层发育差，黏膜下层组织脆弱，弹力纤维不发达，屏障功能不完善，且肾脏发育不全，易出现酸中毒，加上肝脏功能不成熟，凝血功能低下，维生素K合成不足，极易造成上消化道出血［6］。1.4肾上腺皮质

7、激素与上消化道出血缺氧缺血性脑病患儿应用肾上腺皮质激素减轻脑水肿量过大过久等，引发或加重胃肠道损害致上消化道出血。1.5产道分娩儿及剖宫产儿与上消化道出血有报道经产道分娩儿较剖宫产儿的儿茶酚胺释放量明显增多，进而使胃动素、抑胃肽、胰高血糖素等胃肠激素升高，其原因与前者应激反应有关［7］，但钟修涛等观察到新生儿娩出的不同方式对消化道出血发生并没有明显影响［8］。总之，重度窒息、早产儿、低出生体重儿、合并HIE和（或）颅内出血、重症感染及开奶过早是新生儿发生消化道出血的高危因素。2治疗新生儿上消化道出血病情常急而重

8、，如不及时治疗，可使出血加重导致贫血，严重者甚至死亡，因此需积极有效的治疗方法。现将近几年国内有关治疗新生儿上消化道出血方法综述如下。2.1应用H2受体拮抗剂2.1.1西咪替丁国内新生儿上消化道出血多沿用西咪替丁，临床上用3~5mg/kg加入10%葡萄糖10~15ml中静点，6~8h1次，出血停止后继续用2~3天，已在新生儿开始应用，40%于24h内止血，52.4%3天内止血［9］。但