支气管镜肺减容术的研究现状

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1、支气管镜肺减容术的研究现状作者：严振球，宁资社，贺端清，袁延才，袁钰鑫【摘要】经支气管镜肺减容术（BLVR）是基于肺减容术（LVRS）治疗肺气肿的理论，目前仍处于实验和临床试用阶段，许多问题还有待阐明。BLVR的治疗机制主要包括肺萎陷、局灶性纤维化、通气血流再分布、呼吸力学优化等。对手术靶区的选择，目前基本上限于上叶或者病变破坏严重的肺段。手术方法应用较多的是经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀。临床效果，近期疗效尚满意。【关键词】支气管镜；肺减容术　　近年来一些学者研究微创技术，为病人和医师带来多种治疗异质型肺气肿的方法[1,2]。包括：经

2、纤维支气管镜向靶区支气管置入单向阀，使病变肺萎陷；向病变肺注药，诱发局限肺不张和纤维化；行支气管开窗以增加呼出气流；经胸腔镜肺组织折叠或压缩术。其共同目标是达到肺减容目的，同时减少或避免开放手术的高创伤和高风险。经支气管镜肺减容（BLVR）的研究基于肺减容术（LVRS）治疗肺气肿的理论：去除过度充气肺组织，改善呼吸力学状况，提高肺功能。即（1）解除余肺受压，使其充分通气，同时血管床开放，增加灌注，提高静态肺功能；（2）重塑胸廓、改善膈肌力学状态、恢复肺组织弹性回缩力，提高动态肺功能[3~5]。　　1治疗作用机制　　1.1肺萎陷　　2001年I

3、ngenito等的先期研究采用肺气肿模型羊(EMPH），结果显示，BLVR后8~12周肺功能、肺总量和残气量显著降低，与LVRS组相似，组织学者检查见肺萎陷伴灶性纤维化，部分形成无菌性脓肿[6]。2004年Larry等的实验结果相似[7]。可见，BLVR通过堵塞引流支气管，造成靶区肺萎陷，或形成灶性纤维化。过度充气的肺体积减小，使其余相对正常肺获得更多通气。这可能是BLVR改善通气的重要原因。　　1.2局灶性纤维化　　2003年Ingenito等继续对EMPH研究，并用组织工程学原理解释BLVR的机制。组织学发现肺组织有规律挛缩和瘢痕化[8]

4、；结果提示BLVR术后早期即可形成瘢痕组织，取代了过度充气肺，使肺总量下降，呼吸功能改善。萎陷肺组织，与相邻肺贴近、粘连，进而促进纤维化进程[9]。如果能提供安全的干预手段，促进局限肺纤维化，则这一机制显然比单纯期待肺萎陷成功率更高。四环素等曾被报道用于肺大疱的萎陷治疗，机制类似。目前临床BLVR术后近期观察到一系列生理参数改变，而无肺萎陷的影像依据，可能与上述机制有关。上述机制的确证，将显示LVRS的局限性。　　1.3通气血流再分布　　和LVRS相同，BLVR的作用不仅限于改善通气。2005年Salanitri等[10]对受术者进行放射性核

5、素肺通气灌注扫描结果显示，术后133Xe通气上叶（手术靶区）吸入量显著减少，下叶吸入量无改变而清除率显著提高；血流灌注重新分布，下叶获得较多分流；提示BLVR后肺内通气血流重新分布，更趋合理的通气血流比也是肺功能改善的原因之一。　　1.4呼吸力学优化　　2004年Hopkinson等[11]报道，在双侧膈肌前外侧放置电极，刺激膈神经诱发跨膈压变化，BLVR术后其峰值上升，且认为功能残气量的降低与此相关；术后运动呼吸频率和食管内压力时间乘积较基础水平提高；术后脚踏车耐受时间延长且与肺活量、弥散量、肺顺应性、呼气末肺容量和食管内压力时间乘积改善相

6、关；术后有或无肺萎陷者，均观察到上述呼吸生理功能的改善[11]。可见，BLVR为术后病人带来的动态肺功能改善，源于术后呼吸力学状态的优化，包括肺组织弹性回缩力的恢复和动态肺充气过度的缓解。　　2手术方法　　2.1病例选择　　BLVR尚处于临床探索阶段，能为何种病人带来益处有待大量资料证实。目前较为公认的适用病例与2003年T发布的LVRS适应证[12]相符。2003年Snell等的入选标准就是符合LVRS适应证[13]；Toma等[14]的报道中，8例肺气肿者术前经高分辨CT和通气灌注扫描证实非均质型肺气肿。理论上说，BLVR创伤小，较安全，

7、有可能拓宽LVRS适应证。对于靶区的选择，目前研究基本上限于上叶或者病变破坏严重的肺段；通过影像检查和通气灌注扫描证实，占据较大胸腔容积，周围肺组织受压而缺乏血流灌注[15]。　　Salanitri等[10]强调核素通气灌注扫描用于BLVR前后评价。　　2.2麻醉　　手术在丙泊酚和芬太尼静脉全麻下进行。手术过程推荐吸入高浓度氧，以对抗术中氧合障碍。2004年Hillier等[16]在麻醉过程中使用延长呼气相对机械通气，促进了肺萎陷，但同时导致高碳酸血症增加了手术并发症的可能。　　2.3手术方法　　手术方法报道较多的是经支气管镜向靶区引流支气管

8、放置单向阀（EVI）。置入物由镍钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出[14]。支架被装配在塑料胶制成的胶囊中[15,17]