吸毒人员营养状况调查表

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1、吸毒人员营养状况调查表姓名：性别：年龄：体重：身高：调查日期：请于方格内填上适当的分数以完成筛选。将筛选的分数加总，如分数等于11或以下，请继续完成所有评估以得出“营养不良指标值”。筛选A过去三个月内有没有因食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0=食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有改变□B过去三个月内体重下降的情况0=体重下降大于3公斤1=不知道2=体重下降1-3公斤3=体重没有下降□C活动能力0=需要长期卧床或坐轮椅1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以外出□D过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急

2、性疾病？0=有1=没有□E精神心理问题0=严重痴呆或抑郁1=轻度痴呆2=没有精神心理问题□F身体质量指数（BMI）（公斤/米2，kg/m2）0=BMI<191=BMI19-212=BMI21-233=BMI>=23□筛选分数□□（最高14分）12分或以上正常-没有风险-无须完成所有评估11分或以下有可能营养不良-须继续完成所有评估评估G是否独立生活（非居住于疗养院或医院）？0=否1=是□H每天服用三种以上的处方药物？0=是1=否□I是否有褥疮或皮肤溃疡？0=是1=否□J每天吃多少主餐？0=1餐1=2餐2=3餐□K蛋白质摄

3、取量指标·每天进食至少一份乳制品（牛奶，芝士或乳酪）是□否□·每周进食两份以上干豆类或蛋类是□否□·每天均进食肉类、鱼类或家禽类是□否□0.0=0或1个【是】0.5=2个【是】1.0=3个【是】□□L每天有进食两份或以上水果或蔬菜？0=否1=是□M每天喝多少流质（水、果汁、咖啡、茶、牛奶…）？0.0=少于3杯0.5=3至5杯1.0=多于5杯□□N进食模式0=需辅助才能进食1=能自行进食但稍有困难2=能自行进食□0自我评估营养状况0=自觉营养不良1=不清楚自我营养状况2=自觉没有营养问题□P与同龄人相比，病人如何评价自己的

4、健康状况？0.0=比别人差0.5=不知道1.0=和别人一样2.0=比别人更好□Q上手臂中点臂围（MAC）(公分，cm)0.0=MAC<210.5=MAC21-221.0=MAC>=22□R小腿围(cc)(公分，cm)0=cc<311=cc>=31□评估分数（最高16分）□□.□筛选分数□□.□总评估分数（最高30分）□□.□【营养不良指标值】总评估分数17-23.5分□有营养不良的风险总评估分数少于17分□营养不良