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1、经颅多普勒在小儿体外循环中的临床应用意义【关键词】经颅多普勒;体外循环;小儿随着心脏手术技术、麻醉技术、体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)技术的逐步完善，先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)纠治术后患儿出现脑栓塞、抽搐等严重神经系统并发症已较少见，但认知、行为异常等不同程度远期神经发育障碍发生率仍高达21%～69%[1]。发展实时神经系统监测是尽可能确保CPB所有阶段均提供适当的脑灌注的有效措施之一，可使神经系统损伤降至最小程度。其中80年代出现并逐渐成熟的经颅多普勒(tr
2、anscranialdoppler,TCD)技术[2]，安全无创、操作简便、效果可靠、重复性好，可以对脑血流动力学进行连续、长期的动态观察，国外已将其广泛应用于CPB、血液稀释、深低温停循环(deephypothermiccirculatory,DHCA)、局域低流量脑灌注(regionalloicroembolicsignals,MES)监测。将TCD超声探头置于颅骨较薄处或自然孔道，通过检测脑血流速度(cerebralbloodfloiddlecerebralartery,MCA)的完整清晰的血流频谱，实时动态反应脑血流动力学变
3、化。其血流动力学参数包括收缩期血流速度(peaksystolicvelocity,Vs)、舒张末期血流速度(enddiastolicvelocity,Vd)、平均血流速度(meanvelocity,Vm)和脉动指数(pulsatilityindex,PI)等。但TCD用于术中仅监测某段血管，无法全面反映全脑血流情况，且其是通过CBFV间接反应脑血流量(cerebralbloodflol/(100g·min)时相关程度强，大于此水平时相关程度弱。CBF降至9ml/(100g·min)(Vm为15cm/s)时可观察到脑电图(electr
4、oencephalography,EEG)异常波形。CA的急剧变化的病例报道，显示动静脉插管操作前CBFVs、Vm、Vd、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)分别为64cm/s、41cm/s、23cm/s、6mmHg，当主动脉插管操作时对CBFV无明显影响，而腔静脉插管操作时Vd消失呈特征性钉子形频谱表现，Vm减为18cm/s，稍后CVP上升为45mmHg，EEG也出现异常波形，重新调整静脉插管位置后CVP恢复到4mmHg，CBFVm恢复到54cm/s，脑电图异常波形消失。说明TCD实时敏感检测到了CBF
5、V的急剧变化，及时采取措施，避免造成严重神经损伤。其后此研究组[7]报道了动静脉插管对CBFV影响的较大样本临床研究，发现动静脉插管后CBFVm分别下降了(10±3)%和(13±4)%，且插管操作对其大脑的影响程度与婴儿的年龄成反比。绝大多数患儿CBFV在插管成功完成后40s内恢复插管前水平。少数主动脉插管不佳者会出现较长时间CBFV、平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)下降，调整插管位置甚至重置插管后方好转，但仍有EEG异常波形、术后抽搐等表现。文章还指出主动脉插管时CBFV跟MAP、插管型号相关(R2=
6、0.40)，上腔静脉或右房插管时CBFV跟CVP、MAP相关(R2=0.25)。 2心肺转流对脑血流动力学的影响 心肺转流(cardiopulmonarybypass,CPB)所致缺血缺氧性脑损伤的病理生理因素是多方面的，但是尽可能的改善脑灌注，保证脑组织足够的氧供，可以避免或减轻神经系统损伤。Abdul-Khalip等[8]评价了全流量CPB过程中CBFV的影响因素，与转流前相比，主动脉阻断15min后常温转流Vm明显增加(P=0.03)，而中低温(P=0.02)及深低温(P=0.009)转流则Vm明显下降;转流结束后中度低温
7、和深低温均呈现Vm持续降低，而常温则Vm持续升高;所有病例均出现PI值的增高，其中深低温组在手术结束时PI值呈现进一步升高的趋势。关胸过程中，MAP(r=0.5,P=0.001)，红细胞比容(Hct)(r=-0.55,P=0.002)明显影响Vm变化，而PaCO2则影响不大。手术结束后Vm变化与年龄(r=0.79,P<0.0001)、体重(r=0.75,P<0.0001)、转流时间(r=-0.51,P=0.0006)、肛温(r=0.60,P=0.0001)明显相关。 Hillier等[9]报道了DHCA降温过程中CBF
8、V逐渐降低，DHCA结束后，CBFV无法恢复到停循环前水平，Vm进一步降低同时PI值异常增高。认为恢复再灌注时CBF并无增加反而减少，原因是DHCA后脑氧代谢能力降低，脑氧需求量并不高。而Astudillo等[10]主要通过DHCA后
