护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

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1、护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[摘要]目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对在架病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，并与经济挂钩。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通

2、过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。　　[关键词]护理文书；常见缺陷；原因分析；对策　　[中图分类号]R47[文献标识码]C[]1673-7210（2008）09（c）-148-02　　　　护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。为进一步提高护理文书书写质

3、量，防范医疗护理纠纷，我科通过护士长对在架病历的抽查，查对患者，分析缺陷原因，提出对策，提高了护理文书书写质量。现报道如下：　　1资料与方法　　2006年1～6月我科共随机抽查在架和出院病历180份，其中，一级护理病历50份，二级护理病历130份。按照《重庆市医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求，以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，在检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、护士例会、讲座等机会，分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因，提出护理干预对策，有效

4、地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险。　　2护理文书缺陷的表现　　笔者将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：　　2.1体温单　　眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。　　2.2医嘱单　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，

5、医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。　　2.3护理计划单　　常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。　　2.4护理记录　　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：　　2.4.1缺乏客观性

6、，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。　　2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，

7、记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。　　2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时

8、病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。　　2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班