胫骨远端解剖型钢板结合空心拉力螺钉治疗pilon骨折

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1、胫骨远端解剖型钢板结合空心拉力螺钉治疗Pilon骨折【关键词】Pilon骨折；解剖钢板；空心拉力螺钉Pilon骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折，1911年首先由Destot命名。Pilon骨折约占下肢骨折的1%。高能量损伤的Pilon骨折由于骨折粉碎严重、关节面的塌陷以及往往伴有严重的软组织损伤，手术方法多，临床效果差，并发症多且严重，近年来已成为创伤骨科具有挑战性的课题之一。我院2000-2005年，共随访收治的Pilon骨折82例，其中52例采用了胫骨远端解剖钢板内固定，30例采用了有限切开空心拉力螺钉内固定，均获得良好的疗效

2、。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　自2000-2005年，共施行手术治疗单侧Pilon骨折82例患者得到随访。82例中男52例，女30例，年龄21～71岁（平均37岁）。左侧39例，右侧43例。伤后接受手术治疗时间为4小时～10天。根据Rüedi-Aug?++azur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统，优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，活动度仅为正常的3/4，正常步态；可：65～86分，踝关节轻度肿痛，活动度仅为正常的1/2～3/4；差：＜65分，行走或静息痛，活动时仅为正

3、常的1/2，跛行，踝关节肿胀。　　1.4术后处理和功能锻炼　　开放骨折术后均置冲洗管，采用切开复位的闭合骨折术后置引流管。术后抬高患肢，24～48小时拔除引流管，冲洗管视病情决定置放时间，骨折固定可靠的患者，于术后3天即开始床上不负重功能锻炼。骨折术后稳定性欠佳的患者，也至少在术后8周开始行功能锻炼。　　2结果术后随访11～35月，平均21个月。手术疗效评定结果：优66例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型21例，Ⅲ型21例；良7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；可7例，差2例，均匀Ⅲ型。术后并发症：伤口裂开、不愈合4例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，

4、踝关节肿胀8例，严重的创伤性关节炎1例。　　3讨论　　3.1骨折分类　　Pilon骨折是指胫骨下端穹窿部（tibialplaonel）的关节内骨折，Rockwood等［3］认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节的胫骨下端的干骺端骨折，通常伴有踝关节关节面的粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折；约占胫骨骨折的7%～10%，60%因高处坠落和交通事故所致，为高能量损伤。对Pilon骨折的分型，Rüedi-Aug?++wer分类办法以其简单明了，对临床指导意义较大而且比较实用。　　3.2治疗方法　　P

5、ilon骨折的治疗较为棘手，争论焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。近年来文献较多报道了有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折，该方法操作简单、安全，尤其对有严重软组织损伤而不适合用钢板内固定的Pilon骨折患者是较好的选择［4］。但该方法也有明显缺陷，如针道感染、固定不牢、限制早期功能锻炼、畸形愈合发生率较高、关节面复位不确切等。Pilon骨折AO推荐的重建手术基本步骤是：（1）固定腓骨骨折，恢复其长度；（2）显露和复位胫骨关节面，固定胫骨远端前侧或内侧，用支持钢板固定；（3）干骺端骨缺损松质骨植骨。笔者认为，手术中

6、对于胫骨关节面的重建质量才是骨折愈合后的关键。对于复杂骨折，缺乏明显的复位标志，只有切开才能达到“过度”复位，术中尽量保留任何带有软骨面的骨块，尽可能做到准确复位，并在术中借助C臂以证实关节面的复位情况。切口的选择对手术中能否充分显露胫骨关节面十分重要，可采用胫骨前内侧切口至内踝尖前上方。Pilon骨折多合并同侧腓骨骨折，文献报道达80%［5］。无论何型手术，必须先复位固定腓骨，恢复其长度。本组手术病人中绝大多数采用1/3管型钢板或腓骨远端解剖板固定。随着腓骨长度恢复，胫骨相应恢复，给胫骨提供立体的固定支撑，对粉碎性胫骨的稳定性至

7、关重要，这样有利于胫骨的整复。胫骨的固定，对于所有Ⅰ型和部分Ⅱ型Pilon骨折，我们采用手法复位或有限切开克氏针撬拨复位，空心拉力螺钉内固定，由于空心钉固定强度可靠，一般不需要辅以外固定。对于绝大部分Ⅱ型和所有的Ⅲ型Pilon骨折自2000年笔者开始应用胫骨远端解剖钢板治疗。该钢板共有前侧、前外侧和前内侧3种类型。其优点是：（1）钢板较薄，多数情况下切口可无张力缝合；（2）钢板均为解剖钢板，安置简易、贴合；（3）适用于各类具有不同方向骨折线的Pilon骨折固定。如骨折线主要位于矢状位，可采用前内侧钢板；如骨折线主要位于冠状位，可采

8、用前侧钢板。前外侧钢板可适用于严重Pilon骨折患者。笔者的体会是，该系列解剖钢板对大部分Ⅱ型和部分Ⅲ型Pilon骨折，能达到坚强内固定，术后可早期活动，无1例出现螺钉松动、断裂。患者除1例外均在术后3月内获得骨折愈合。因此认为内固定器材的改进，对