全直肠系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌手术中的应用

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1、全直肠系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌手术中的应用【关键词】低位直肠癌全直肠系膜切除双吻合器保肛手术　　[Abstract]ObjectiveToeveluatedtheroleofbothtotalmesorectalexcision(TME)anddoublesraplingtechnique(DST)inloa.MethodsTheclinicaldataof15patients2004to2006underethodtomaintainpelvicorganfunctioninloesorectalexcision；Doublestapl

2、ingtechnique；Anuspreservingoperation.　　直肠癌最好发的部位是低位直肠，随着人们对低位直肠癌基础研究特别是全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)的广泛应用，在低位直肠癌中选择病例施行保肛术可以达到根治。我院2004～2006年应用全直肠系膜切除联合双吻合器行低位直肠前切除术治疗直肠癌15例，效果满意，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组15例,男10例，女5例。年龄41～78岁，平均58.4岁。主要临床表现为：大便次数增多、大便带血及大便排不尽感。结合术前影像学

3、检查及术中探查，肿瘤下缘距肛缘5～6cm者2例，6.1～7.0cm者9例，7.1～8.0cm者4例。肿瘤大体类型：隆起型3例，溃疡型11例，浸润型1例。按Dukes分期：A期7例（46.7％），B期4例（26.7％），C期3例（20.0％），D期1例（6.6％）。术后病理学诊断的组织学类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。吻合口部位均位于腹膜返折水平，超低位4例（26.7％），其中最短距肛缘仅3.0cm。术中对8例残端较近者行冰冻切片未见肿瘤残留，术后石蜡切片均无肿瘤残留。　　1.2手术方法常规术前肠道准备，术中按无

4、瘤技术常规保护切口和瘤体，并结扎肿瘤远近端肠管，于瘤体段肠腔内注入5Fu1.0g。显露肠系膜下血管清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始部平面下分别结扎加逢扎肠系膜血管后予以离断。游离乙状结肠系膜时,剥离操作应该在腹膜与筋膜之间进行,注意保护左右下腹神经。在系膜后方进入腹膜后间隙，并沿直肠两侧切开后腹膜，在直肠前陷凹腹膜返折上1.0cm处会合，在骶岬上进入直肠后骶前间隙，直视下锐性分离盆腔膜脏层与壁层间隙，直肠后分离向下应切断直肠骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底与侧方一样达肛提肌平面。直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜

5、与直肠深筋膜间，男性显露精囊并沿深筋膜向下分至前列腺平面下，在女性则沿阴道与直肠间隙进行分离，注意勿损伤阴道静脉丛引起出血。分离时保持覆盖系膜的脏层筋膜为一完整的光洁面。直肠系膜应从肛提肌平面或在肿瘤下5cm处逆行向上分离至肿瘤下2～3cm（最好根据肿瘤的部位、大小、病理分期及其周围情况决定距离）以特制直角钳钳闭直肠，用可旋转直线型闭合器（AX55BEthiconendo处闭合直肠。贴近闭合器近侧切断直肠并移出标本，松开闭合器。近断端结肠用荷包钳作好荷包线后向肠腔内置入直径29～33mm（EH40）适合的吻合器抵钉座并收紧荷包线待吻合(过大易发

6、生吻合口瘘,过小易发生吻合口狭窄)。充分扩肛并用洗必泰1000mL冲洗直肠残端，从肛门缓缓插入端端吻合器主机(CDH29～33)至直肠闭合端后轻轻向腹侧顶起并旋转把手尾部的螺旋钮，从直肠闭合处的中心部位（后缘）旋出Trocar与近断端Trocar对合,仔细检查近端及系膜有无扭转，确认后旋紧钮并打开保险进行切割吻合。听到“喀嚓”一声即表示切割吻合完毕并停留数十秒。检查切割双圈完整性及吻合口情况，并可用手指经肛门检查吻合口完整性，是否光滑。线型缝合的二个角与结肠缝合，根据吻合口情况前后壁加固数针。术后骶前均置双套管负压吸引流。　　1.3结果本组病例无

7、手术死亡。闭合、吻合过程均顺利，切割环均完整。发生吻合口狭窄2例,经扩肛后治愈（13.3％）。术后第3天出现吻合口漏1例，系高龄患者（78岁）营养状况差，经过骶前双套管冲洗负压吸、扩肛和加强营养等治疗后半个月愈合（6.67％），术后出现便频、便急症状13例,经口服复方苯乙哌啶及行肛管括约肌练习，症状有所改善（86.67％）。所有病例无排尿障碍及性功能障碍。全组病例术后均获随访，随访1～3年，未见局部复发和肝转移。　　2讨论　　我国直肠癌患者具有三个特点[1]：①直肠癌比结肠癌发病率高，约为1.5∶1；②低位直肠癌(距肛缘7.0cm以内)所占比例高

8、，约占直肠癌的65％～75％；③青年人(30岁以内)的直肠癌的比例高，约10％～15％。采用吻合器以来，尤其采用双吻合器，解决了直肠低位