中华环境保护基金会援建项目申报表

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1、中华环境保护基金会援建项目申报表(农村小型水环境保护项目专用)项目名称:项目申报单位:(盖章)项目负责人:项目周期:月(年)中华环境保护基金会制年月5一、项目申报基本概况项目名称项目申报单位名称单位所在地省(市、区)市县(区)通讯地址邮编电话单位类别□企事业单位□政府机构□院校□村社组织□社会团体□科研院所□其他单位主管部门其他主要参加单位(若有请填写)单位名称上级单位监理单位工程单位技术依托审计单位项目负责人姓名性别□男□女年龄专业职务联系电话E-mail项目所在地拟实施时间年月至年月项目类型

2、□水源地保护□饮水安全□水污染防治□节水工程□农村环境综合整治□其他预期成果经费预算万元经费来源申请资助万元5二、项目所在村(社/校)情况1、基本情况:村(社、学校)名称:通讯地址:邮编:村(社、校)委会支部书记:联系电话(座机):手机:2、村(社、校)经济状况:人口户数民族(前三位)耕地面积辖区面积外出务工比例(约)人均收入农民收入主要来源本地主要经济产业(前三位)受益人群数量:3、公共设施情况(路、电、公共交通、水、热、邮政、网络、卫生医疗等设施,请简单描述):4、自然环境:气候气温年降水量

3、无霜期时间平均海拔主要地形森林覆盖率(或绿化面积)饮水主要来源水环境问题的主要原因5三、项目实施建议方案提纲如下:1、立项背景、缘由及意义3、解决方案(含技术措施和组织实施方案)3、预期效果4、项目实施进度5、其他需要说明的问题6、经费概算及来源5四、申报单位意见盖章:年 月 日五、县级(含)以上政府意见盖章:年 月 日六、有关照片、图片等5

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