医院病案管理指南

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1、医院病案管理指南讨论稿解放军总医院第二附属医院医务部医院感染病案管理科83医院病案管理指南讨论稿解放军总医院第二附属医院医务部医院感染病案管理科83主　　编：易　滨　李小龙副主编：徐燕杰　赵学伟主　　审：刘希华　李贵堂编　　者：焦卫红　丹子军　陶梦熊赵　莉　文　华　刘　琳刘　军　马瑞娟　李　靖史超英责任校对：米运强　屈凌苇83前言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和;是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及护理情况的系统记录；是医务人员辛勤劳动的结晶。病历书写是指医务人员将问诊、查体、辅助检查及对病性的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成的医疗活动的记录。

2、病历已成为医院医疗、教学、科研、预防、医院管理等可靠的信息来源，是疾病评残和医疗保险付费的重要依据。国家卫生部颁布的《医疗事故处理条例》及配套文件出台后，对病历书写与管理提出了更高的要求。特别是规定患者可以复印病历和医疗保险的扩大，使沿袭多年的病历书写要求受到新形势的挑战，因此，病历也成为衡量医院医疗质量、学术水平及管理水平的重要标准。为加强病历质量管理，规范病历书写，进一步提高我院的病案质量和医疗质量，根据国家卫生部颁发的卫医发[2002]190号《病历书写基本规范（试行）》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和总后勤部《医疗护理技术操作常规（四版）》，结合我院实际，特制定我

3、院的《医院病案管理指南》。现印发你们，望认真学习，严格遵照执行。83目　录第一章　病历书写规范第一节病历书写的意义第二节住院病案的排放顺序第三节住院病历的书写第二章　住院病案的质量管理第一节住院病案的质量管理规定第二节住院病案的质量评价第三节中国病案协会住院病历质量检查评价标准第四节护理病案检查评比细则第三章　病案的复印第一节复印病案的审批规定第二节复印病案的原则第三节复印病案的规程第四节邮寄病案的规定第四章　借阅病案的规定第一节阅览住院病案的规定第二节住院病案借阅的规定附录《病历书写基本规范（试行）》　卫医发[2002]190号《医疗机构病历管理规定》　卫医发[2002]193号83第一章　

4、病历书写规范第一节　病历书写的意义病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和，是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及护理情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅客观、真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量、学术水平及管理水平。病历不仅是医疗、教学、科研的宝贵资料，也是医院卫生信息的来源。在涉及医疗纠纷时，病历是判定法律责任的重要依据；在实施基本医疗保险制度中，病历又是医疗付费的凭据。病历质量管理是医院质量管理的重要内容。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的

5、基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历质量可以反映临床医师的职业道德思想、爱岗敬业精神和严谨的工作作风，还可以反映临床医师的专业技术水平、临床基本功水平以及综合分析和解决问题的能力。病历质量的高低是考核临床医师思想水平和实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师都必须牢固地树立病历质量意识，以高度负责的敬业特神，实事术是的科学态度，认真写好每一份病历，使病历在医疗、教学、科研、预防、医院管理和法律等方面发挥应有的作用。第二节　住院病案的排放顺序83一、住院期间病案的排列顺序1.体温单（按时间先后倒排）。2.医嘱记录单（长期医嘱单、临时医嘱单，按时间先后倒排）。3.入院记录、入院病

6、历。4.病程记录（以时间顺序排列）：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转（出）入记录、术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录等。5.中医诊治记录。6.会诊记录单（按会诊时间先后顺排）。7.传染病（肝炎、痢疾、流腮等）病情观察表。8.放射科检查报告单（包括透视、摄片、CT、特殊治疗及介入性检查和治疗等，按检查日期先后顺排）。9.辅助诊断检查报告单（如心电图、Holter、超声、电生理报告单等（按时间先后顺排）。10.特殊治疗记录单（如血液透析记录单、腹水超滤记录单、人工肝治疗记录单等，按时间先后顺排）。11.病

7、理检查报告单（按时间先后顺排）。12.检验记录单（按页码次序顺排）。13.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。14.护理记录（按时间先后顺排）。15.病案首页。16.住院证。17.门诊病案。18.83病危通知书、手术及技术操作同意书、输血同意书、使用贵重药物、特殊检查同意书及审批单等。1.行政证明、外院病情介绍证明等。注：转科后病案排列次序：转来科（前科）的转出记录、入院病历