青少年领袖课程问卷

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1、生命教育—青少年领袖工作坊激活人生智慧体验生命尊贵青少年领袖工作坊报名表课程日期：甲·个人资料：中文姓名：习惯称呼：性别：□男□女年龄：出生日期：语言：□普通话□英语□其他学历：□小学□初中□高中□大专□本科□硕士□其他住宅电话：移动电话：QQ：电子邮箱：家庭住址：家长手机：学校：地址：引荐人姓名：与引荐人的关系：□亲属□同事□朋友□陌生紧急联络人资料请填写2位知道你参加课程，并会在你需要支援时协助你的人。联络人姓名与你的关系日间联络电话夜间联络电话第一位第二位参加此工作坊的目的1、你为何选择参加此课程？（多选，打√）○发掘新的可能性○更接受自己和他

2、人○学习如何更有效的沟通○理清自己的目标和方向○建立自信○增强我的领导才能○学习去爱自己○增强我的创造能力○改善我与别人的关系○解决我生命的问题○放开往事○提高工作效能○良好的时间管理○找出别人眼中的我是怎样的2、完成这个课程后，你想在以下你生活上哪个范畴有所改善？（多选，打√）○家庭关系○学业成绩○事业工作○财政○朋友关系电话：0393-4730417484938513839396249传真：0393-4730417邮箱：hfhstar@126.com生命教育—青少年领袖工作坊激活人生智慧体验生命尊贵问卷（一）青少年领袖工作坊个人评估青年领袖工作坊

3、将深入、坦诚挑战你自己的信念和感受。请你坦诚、明确及详细地回答以下每个问题。根据你的答案，我们可以帮助你做好课前准备，而导师也可以在课程进行期间，提供协助。你的答卷会得到绝对保密。性格学业人际关系自我评价/自我形容别人对你的评价一、请详细描述你的个人情况1）你的家庭成员包括那些人？你和哪些人住在一起？2）你和家人的关系如何？你和父亲，母亲的关系如何？3）你在学校中的人际关系如何？（包括你的同学、朋友和老师）电话：0393-4730417484938513839396249传真：0393-4730417邮箱：hfhstar@126.com生命教育—青少

4、年领袖工作坊激活人生智慧体验生命尊贵青少年领袖训练营问卷（二）一、请详细回答下列問題。1）你为什么参加这个课程？为什么想成为一位领袖?2）叙述一段关系？（这段关系亲密或破裂）3）叙述一件让你觉得难忘的事？（这件事影响了你对人生的看法）4)详细描述你的人生目标，此目标是你一直都很想去达到的。5)你觉得达到你的目标，你需要拓展提升的个人素质有哪些？电话：0393-4730417484938513839396249传真：0393-4730417邮箱：hfhstar@126.com生命教育—青少年领袖工作坊激活人生智慧体验生命尊贵问卷（三）青少年领袖训练营健

5、康机密资料1．你每天通常睡多少个小时？□6（6或以下）□6-7□7-8□8-9□9（9或以上）在课程举行期间，请负责任确保自己有充足的睡眠2．你有没有任何身体机能障碍而妨碍你参加训练营？（例如：心脏病、高血压等）□Yes(有)□No（没有）如果有，请说明：3.你是否正在接受或曾经接受中医医治精神紧张或同类疾病？□Yes(有)□No（没有）如果答“有”，请列明所接受的疗法和这些疗法可能造成的影响：4.你曾否接受过精神治疗、心理治疗或其他有关辅导？□Yes(有)□No（没有）如果答“有”，请说明治疗或辅导的性质和目的，以及治疗或辅导的开始和结束日期：5.

6、你是否或正在服用或曾经接受医生指示服用强力镇静剂、治疗精神病药物或抗抑制药物？□Yes(是/曾经)□No（否/不曾）如果答“是/曾经”，请列明有关药物及服用日期：如以上问题答“有”，请告之！声明书本人自愿参加《青少年领袖工作坊》。本人已详细阅读并清楚理解了工作坊参加者须知。本人并无上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照训练的守则及遵照青少年领袖特训营所给出的“重要提示”去履行。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动，本人愿意承担一切后果。本人明白课程期间需要有正常的体力、心理及精神状况；如有

7、疑问，本人会先咨询有关的医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理和精神负责。以上声明是本人自愿承担遵守的。声明人签名：家长签名：日期：电话：0393-4730417484938513839396249传真：0393-4730417邮箱：hfhstar@126.com生命教育—青少年领袖工作坊激活人生智慧体验生命尊贵青少年领袖工作坊参加者须知1、该训练课程适合13—19周岁的青年参加。2、青少年领袖工作坊有权根据报名者所填写的健康表格，决定是否准许参加者参加本课程训练。如因报名者问卷填写的关于健康状况不真实，出现病情加重、心理障碍或身体不适，责

8、任由参加者负担，与训练营无关。3、本课程是一个为了提高参加者有效运用个人能力及提高个人综合素质的体验式课程，