附件内江区域2017年第二批新增医疗服务项目价格表（1）

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1、附件:内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（1）序号编码项目名称项目内涵除外内容计价单位医疗机构分级定价(元)城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等1110920001层流洁净病房床位费指达到规定洁净级别、有层流装置,风淋通道的层流洁净间，采用全封闭隔离措施及对外通话系统(万洁层流加收30元；百洁层流加收50元)　日95100110120甲1市二院2210500003计算机断层扫描激光乳腺成像患者脱上衣，在技术员指导下摆放体位，使用断层扫描激光乳腺成像设备扫描，计算机断层图象处理，医师判读结果。图文报告。　单侧798392100乙0.6市二院

2、3220201006-1宫腔输卵管B超造影检查查看申请单要求、了解患者相应病史后，内诊检查，外阴、阴道消毒铺巾，上窥器，宫颈管消毒，插入并固定球囊导管，注射对比剂，超声观察子宫腔、双侧输卵管和盆腔情况，留存图像，并作出相应诊断。图文报告。球囊扩张导管次277292321350自费0市二院4220600004-3胎儿心脏彩色多普勒超声检查查看申请单要求，了解患者相应病史后，确定胎儿心脏位置、心脏四腔心、流出道、主动脉弓等多个切面检查，胎儿心脏血流动力学检测，胎儿心脏功能检测等。配有医学超声影像工作站进行标准切面及异常部位图像留存。作出诊断报告，图文报告。　次198208229250自费0

3、市二院5240100006调强放疗计划设计使用专用计算机治疗计划系统，进行三维影像接收，靶区及危及器官勾画，逆向调强治疗计划设计，计划确认及传输。不含图像采集，传输，计划验证及填写治疗单。　次633667733800乙0.6市二院内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（2）序号编码项目名称项目内涵除外内容计价单位医疗机构分级定价(元)城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等6240100007图像引导的三维立体定向放疗计划设计使用专用计算机治疗计划系统，进行三维或四维影像接收、多重影像融合(CT、MRI、MRS、PET-CT)，靶区及危及器官逐层

4、勾画或图像引导方式确定(呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪、金标追踪、病灶追踪)，图像引导坐标建立，逆向治疗计划设计、确认及传输和打印。　次7928339171000乙0.6市二院7240100008二维剂量验证使用阵列等面测量仪器，或者基于先进剂量模型的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中的一个特征面的剂量分布。　次633667733800乙0.6市二院8240100009三维剂量验证使用三维剂量测量仪器，或者基于蒙特卡罗模拟的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中所有射野合成的剂量分布。　次7928339171000乙0.6市二院924030

5、0017治疗CT图像引导　　30分钟277292321350乙0.6市二院10240300018图像引导的调强放疗调用治疗计划，摆位，体位固定，机器操作及照射。　次950100011001200乙0.6市二院内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（3）序号编码项目名称项目内涵除外内容计价单位医疗机构分级定价(元)城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等11240300019图像引导的三维立体定向放疗摆位，体位固定，开启呼吸同步追踪系统，调入放疗计划和患者CT扫描重建DRR影像，实时数字影像采集，计算和消除患者6维方位位置误差，建立呼吸模型，建立肿

6、瘤随呼吸的运动模型，行5-8次验证运动模型的准确度，确认准确度，执行治疗。治疗中，加速器跟随肿瘤运动在动态中照射，每隔1-5个照射野(按需要设定)进行图像采集，计算患者位置误差并利用治疗床的运动进行调整，消除误差，计算肿瘤随呼吸运动模型误差并进行修正(误差大于阈值则重新建立肿瘤随呼吸运动模型)。每次治疗时间大概60-110分钟。治疗后，激光打印治疗中根据所有图像引导计算的三维位置数据变化，呼吸模型和肿瘤运动模型预测误差变化。治疗单次剂量为常规剂量的10倍左右，图像引导次数为其它图像引导技术的20倍左右，并在治疗中多次图像引导和调整，治疗前需要15-20分钟消除体位误差和呼吸建模，分割次

7、数根据肿瘤大小、部位、既往治疗情况多为1-5次，治疗中的图像引导次数大概为40-80次治疗。含实时监控(呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪)，实时调整，对肺、肝等部位病灶要建立肿瘤四维运动模型，治疗中定期监控并调整位置及所建运动模型。　次4592483353175800乙0.6市二院12250103001-2粪便常规指仪器法。含外观、镜检、隐血、寄生虫等　次24252830甲1市二院内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（4）序号编码项目名称项