绵阳人力资源和社会保障局

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1、绵阳市人力资源和社会保障局绵人社办〔2018〕2号绵阳市人力资源和社会保障局关于明确绵阳市精神卫生综合管理试点医疗保险保障政策的通知各县市区人力资源和社会保障局、各园区劳动保障中心（人社局），市卫计委、市医保局、市人社信息中心：根据绵阳市2017年度精神卫生综合管理试点工作相关要求，现就关于我市健康扶贫及精神卫生综合试点涉及的医疗保障政策明确如下：一、目标任务－14－市域内严重精神障碍患者，因严重精神障碍在我市精神专科医院产生的住院和门诊费用，实行单病种限额付费；配合“一站式”抗精神病药物免费配送；实现城乡居民医保、大病保险

2、、医疗救助“一站式”结算。二、对象范围全市参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的严重精神障碍患者，第一诊断患有以下6种精神类疾病，即：精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞。该诊断需由市内二级甲等及以上精神卫生专科医院中，具备精神科执业医师作出。三、试点机构首批确定绵阳市第三人民医院、江油市精神病医院、三台县精神病医院、北川县第三人民医院、三台县石安镇中心卫生院（三台县精神病防治院）5家作为我市精神卫生综合管理试点医疗机构。四、门诊支付（一）门诊慢性病补助已按规定履行门诊慢性病病种

3、申报的，门诊慢性病补助参照城镇职工、城乡居民基本医疗保险相关政策执行。（二）门诊药品免费配送－14－1.配送对象。参加我市城乡居民医保，并纳入国家严重精神障碍患者系统管理，且正在服用抗精神病药物治疗的居家管理患者为配送对象。2.配送机构。以县市区为单位，原则上各县市区确定1家专门配送机构，且应为基本医保定点精神专科医院，或基层医疗机构。3.配送药品。限附件4所规定的药品。4.支付流程。统筹地医保局根据当地配送机构提供的：配送药品购销凭证、配送药品明细、接收人员签名名册、服药人员身份名单、服药人员领取药品品类、数量和金额详细表

4、格，以及主管部门支付文件。核定无误后，将服药人员领取药品品类、数量和金额导入医保系统，城乡居民医保统筹基金于次月向配送机构进行支付。5.支付标准。附件4中的药品执行药品“零加成”，按照100%比例进行支付，每人每年支付不超过1800元。五、住院支付在我市精神卫生综合管理试点医疗机构进行严重精神障碍的治疗和康复，按照单病种限额付费方式，不设置起付线，每日根据实际发生的合规医疗费用按职工医保、居民医保的待遇支付相关政策由统筹基金进行支付，支付金额不得高于下列标准：－14－（一）急性期按住院实际发生的项目进行院次限额付费，三级医院

5、单次不超过12880元，二级医院单次不超过10800元，住院日不超过60日，年度支付不超过2次，间隔时间不低于90天。（二）慢性恢复期三级医院170元/天，二级医院150元/天，一级及无等级医院90元/天。（三）准回归期三级医院100元/天；二级医院80元/天；一级及无等级医院60元/天。应采取“日间病房”门诊治疗模式，限定药品及医疗服务项目（见附件），治疗期间不收取床位费、诊疗费、护理费、精神专科部分量表等，每人每年治疗时间不超过90天。（四）合并症和并发症严重精神障碍患者住院期间合并或并发其他严重疾病时，若实际进行的临床

6、治疗偏离严重精神障碍临床路径，医院应中止单病种限额付费，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。六、省定建档立卡贫困人口属省定建档立卡贫困人口的严重精神障碍患者，在全市二级及以下精神卫生综合管理试点医疗机构住院（不含“日间病房”－14－）治疗严重精神障碍的，经基本医保和大病保险报销后，再由基本医保统筹基金倾斜支付至本次总合规医疗费用的90%。七、工作要求（一）实名制管理在每年12月底前，市人社局会同市卫生计生委，将次年拟纳入严重精神障碍管理的患者身份信息通过市人社信息中心中心端口统一导入，经医保系统标识后，待遇享受期为次年

7、1月1日至12月31日。（二）“一站式”服务精神卫生综合管理试点医疗机构应按统筹地民政部门要求设置医疗救助结算窗口，实现患者在院医保、大病、救助“一站式”结算服务，逐步实现即时结算。（三）分级诊疗制度基层医疗机构应负责严重精神障碍患者的基层首诊，解决常见病、多发病问题；县级医疗机构负责急危重症医疗救治；市级医疗机构要负责向对口支援单位提供远程会诊等技术支撑。（四）规范医疗服务－14－严重精神障碍患者就诊时，医疗机构一是应严格把握出入院指征，原则上不得使用医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目，从严控制价格昂贵的诊疗项目

8、，坚决杜绝大处方、大检查，切实控制医疗费用支出。年度结算后，医疗机构两类患者住院费用自费部分比例超过总费用10%的，各级卫计、人社部门可在医疗机构年度考核和总额控制指标上进行相应扣减。二是在执行按病种限额付费政策的，不得再收取或变相收取病人其他医疗费用。同时不得降低医疗服务标准，如减少提供