医院感染管理规范试行

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1、医院感染管理规范(试行)卫生部(1994年10月12日卫生部发布)医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题,是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作,必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件;医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据,管理措施的认真贯彻、实施,才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成,缺一不可。现就三个环节要求如下:医院感染管理组织一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下,履行下列职责:1.拟定有关医院感染管理政策。2.建立健全全国医

2、院感染监控管理网络。3.拟定有关医院感染管理规范。4.对全国重大的医院感染事件,组织专家调查、评定,并提出处理意见。5.组织医院感染管理人员的培训工作。6.组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。二、省(市)卫生行政部门的医院感染管理组织各省(市)卫生行政部门,应建立相应的医院感染管理委员会,并履行下列职责:1.组织实施国家有关政策法规。2.制定本地区有关医院感染管理政策。3.建立本地区医院感染监控管理网络。4.对本地区发生重大的感染事件,应即时上报,并组织有关专家调查、评定,提出处理意见。5.组织本地区医院感染管理的培训工作。6.根据本

3、地区存在问题,开展调查研究。三、医院感染管理委员会(组)各级医院应根据卫生部(88)卫医字第39号文件(建立健全医院感染管理组织的暂行办法》,建立健全医院感染管理组织,并履行下列职责:1.制定全院医院感染控制规划及管理制度。2.医院感染监测;管理监督;评价效果;发现问题,提出对策。3.对新建设施提出卫生学标准的审定意见。4.医院感染管理有关人员的业务培训,提供技术咨询。5.定期召开医院感染管理委员会议,对有关医院感染问题进行讨论,提出对策。6.发生医院感染重大事件时,应立即逐级上报,并采取果断措施。7.组织落实和评价全院医院感染管理知识和技

4、术的普及教育。四、医院感染管理科(专职人员)在医院感染管理委员会领导下,负责医院感染管理的日常工作:1.制定医院感染管理计划,并组织实施。2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。3.定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测,并提出考评意见。4.调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料,并按要求上报。5.协调各科室间医院感染各项工作。6.对发生医院感染爆发流行或重大事件,应进行流行病学调查分析,提出控制措施,即时上报医院感染管理委员会。7.定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果,并向临床科室反馈,供临床选用

5、抗生素参考。8.医院感染的在职教育。89.开展医院感染专题研究。10.监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证,并定期监测消毒效果和用后的处理。五、临床科室医院感染管理小组由科室主任、监控医师、监控护士或护士长(兼职)组成,履行下列职责:1.制定本科室医院感染管理规章制度。2.监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作,对医院感染可疑病例,可能存在感染的环节进行监测,并采取有效防治措施。3.对医院感染散发病例按要求登记报告;对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告;对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。4.按

6、要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本,进行细菌学检查和药敏试验。5.监督检查本科室抗生素使用情况。6.组织和参加有关医院感染的培训学习。7.加强医德、医风教育,严格监督执行无菌技术操作,切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。8.有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院感染发病率。医院感染的监测一、医院感染发病率的监测一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%,漏报率不超过20%,各医院可开展下列监测:1.全院医院感染发病率的监测。2.医院感染各科室发病率的监测。3.医院感染部位发病率的监测。4.医院

7、感染高危科室、高危人群的监测。5.医院感染危险因素的监测。6.漏报率的监测。7.医院感染爆发流行的监测。8.其它监测。二、医院感染卫生学的监测严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理,应符合卫生学标准,设施要有利于隔离消毒,医疗与生活区严格分开;门诊与病区相对隔离;传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带,并应有单独出入路线。住院病人应着住院服装,在指定范围内活动,禁止外出。工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装,定期更换。医院重点部门的空气、物表、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行,如遇有医院感染流行或疑似环

8、境污染时,则需要立即进行监测。医院的卫生学监测项目如下:1.消毒灭菌效果监测(1)下排气压力蒸汽灭菌的监测工艺监测:应每锅监测,并详细记录(锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌

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