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时间：2018-05-12
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1、海洋工程环境保护设施竣工验收申请表项目名称建设单位（盖章)负责人联系电话海洋主管部门填写收到验收报告日期编号国家海洋局制说明1．本表根据《海洋工程环境保护设施管理办法》制定。2．表格中还不能讲清的内容可以另加页补充说明。3．封面海洋工程建设单位需加盖公章。4．本申请表一式两份，一份报送海洋主管部门，一份本单位存档。建设地点经纬度项目主管部门建设项目性质（新建改扩建技改迁建）环境影响报告书(表)审批机关及批准文号、时间初步设计审批部门及批准文号、时间总投资概算(万元)其中环保投资(万元)实际总投资(万元)其中环保投资(万元)环境影响报告书(表)编制单位环保设施设计单位环保设
2、施施工单位开工日期投入试运行日期主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：主要生产工艺及污染物产品流程图：主要污染物处理流程图：主要污染物处理设施一览表主要污染物处理设施名称产生量处理能力治理方法投资(万元)监测结果执行标准排放去向备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率固体废弃物名称产生量处置情况投资(万元)备注总计生活垃圾产生量及处理情况：其他污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注应急器材名称型号数量备注环保设施工程质量评价：环保管理制度、人员定岗情况：监测手段及人员配置：尚款完成的环保设施及存在问题：结论和建议验收委员会(小组)验收意见：验收
3、委员会(小组)成员序号工作单位职务、职称签名联系电话1.2.3.4.5.6.7.1.2.3.4.5.6.7.8.9.表六建设项目主管部门意见：（公章）经办人（签字）：年月日海洋主管部门意见：（公章）经办人（签字）：年月日
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