辐射安全许可证申请表

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1、附件一:受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位芜湖市杨山水泥有限责任公司申请日期二OO八年十一月十日国家环境保护总局制—9—填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范

2、围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进

3、行填写。—9—辐射工作单位基本情况申请单位名称芜湖市杨山水泥有责任公司申请单位地址安徽省芜湖市繁昌县荻港镇杨山村邮编241201工作场所名称密闭式放射源应用(钙铁煤分析仪)地址化验室(控制组)负责人许仁好名称地址负责人名称地址负责人法定代表人汤恒如身份证号码340222461010691辐射安全与环境保护管理机构放射源管理领导组负责人张光宏联系人谢玉才联系电话0553-7311998申请活动的种类和范围使用Ⅴ类放射源所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□

4、2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：—9—辐射安全许可内容申请（一）放射

5、源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称钙铁煤分析仪238PuⅤ类1.11×109使用化验室控制组以下空白—9—辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类以下空白—9—辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射

6、线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称以下空白—9—辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称放射源管理领导组电话0553-7311842管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人张光宏男生产副总经理生产部兼职负责人谢玉才男主任办公室兼职负责人许仁好男主任化验室兼职成员钱克取男科长保卫科兼职成员林太武男科长机电科兼职成员舒仁虹女副主任化验室专职成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员—9—监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注个人剂量计ZB-Y

7、2000年5月完好辐射防护用品（含个人剂量监测）佩带个人剂量计/ZB-Y—9—辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注李宗玲女30控制员荻港中学高中2000年5月张仁萍女24控制员荻港中学高中2000年5月孟凡凤女36控制员荻港中学高中2000年5月毕信菊女29控制员荻港中学高中2000年5月王长英女36控制员荻港中学高中2000年5月芮红宝女22控制员荻港中学高中2007年5月—9—