保险小课堂 索赔基础知识

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1、保险小课堂 索赔基础知识　　　　一、基本概念　　(一)索赔　　被保险人或受益人在保险标的因保险事故发生后，依照保险合同请求保险人给付保险金的意思表示　　(二)理赔　　保险公司应被保险人或受益人的申请，以保险合同为依据，审核认定保险责任，对属于保险责任范围内的事故，履行给付保险金义务的过程　　(三)保险责任　　保险人对于合同约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任　　(四)保险责任构成要件(四者缺一不可)　　1、被保险人在保单有效期内发生了保险事故　　2、保险事故必须是相应人身保险合同约定范围内的事故　　3、保险事故造

2、成被保险人实际人身损害的后果　　4、保险事故与损害后果之间要存在因果关系　　二、索赔实务　　(一)、报案　　1、报案人：投保人、被保险人、受益人、出险人的亲戚、朋友、代理人都可以向保险公司报案　　2、报案方式：上门报案、电话报案、传真报案、其它通讯方式报案　　3、报案时效：保险事故发生当日内通知保险公司　　4、报案内容：被保险人姓名、保单号、事故原因、出险地点、被保险人现状、报案人联系方式　　(二)、理赔申请　　1、发生保险事故后请与代理人联系，或拨打理赔咨询服务电话　　2、应备文件　　理赔申请基本文件：　　1)、理赔申请表　

3、　2)、授权委托书(适用于委托办理)　　3)、保险合同　　4)、关系人的身份证明　　*申请重大疾病所需文件：(包括基本文件)　　1)、临床确诊诊断证明书　　2)、病理、血液及其它科学方法检验报告　　*申请意外伤害给付所需文件：(包括基本文件)　　1)、意外证明-交通事故责任认定书、派出所证明、工伤证明、单位证明、或其他证人证明等　　2)、意外情况说明　　*申请残疾给付金所需文件：(包括基本文件)　　10)、残疾鉴定报告　　*申请身故保险金所需文件：(包括基本文件)　　1)、被保险人死亡证明书、火化证、户籍注销证明、受益人身份证

4、明(法定继承需提供公证书或相关证明)　　2)、意外死亡需提供意外事故证明　　*对门诊费用理赔资料的需求：　　1)、门诊病历　　2)、门诊发票(发票上标注药费必须提供对应处方或药品清单；发票标注检查项目的必须提供相应检查报告单)　　*对住院费用理赔资料的需求：　　1)、出院小结或出院证明　　2)、住院发票报销联(如基本医疗或其他途径已报销，可提供住院发票客户留存联，但须同时提供报销方的结算凭证原件)　　3)、住院费用清单　　(三)、理赔领款：　　为了方便客户和确保资金安全，可通过以下方式领取理赔款项：　　1、所有理赔款均可通过转

5、帐方式领取　　2、1千元以下的理赔款项可由受益人到保险公司领取现金　　三、专业术语释义　　●意外伤害事故：外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，以上四个条件须同时满足，才能定义为意外伤害事故　　●住院：被保险人因疾病或遭受意外伤害事故而入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它非正式病房、挂床住院及不合理的住院　　●住院日数:被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，住院满二十四小时为一日　　●既往症：指在保险合同生效日之前罹患的被保险人或投保人已知或应当知

6、道的而未如实书面告知的有关疾病或症状