2011年莱钢医院单病种质控实施方案

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1、莱芜钢铁集团有限公司医院关于印发《单病种质量控制与管理实施方案》的通知各科室：现将《莱芜钢铁集团有限公司医院单病种质量控制与管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。二〇一一年八月五日　　　　7莱芜钢铁集团有限公司医院单病种质量控制与管理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，持续改进医疗质量，提高医疗服务水平，按照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号）、《第二批单病种质量控制指标》的通知（卫办医政函〔2010〕909号）的要求，结合实际情况，特制定本实施方案。一、

2、指导思想全面落实科学发展观，坚持以病人为中心，把维护群众利益、构建和谐医患关系放在第一位，不断提高医疗质量和服务水平，探索医院管理有效方法，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会、贴近医改，满足人民群众对基本医疗服务的需求。二、工作目标通过开展单病种管理，规范单病种疾病临床路径，对部分单病种从诊断、检查、治疗用药、效果评价以及成本费用进行全面的监控，在确保医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用、医疗成本、治愈好转率等指标，以提高医疗质量，减少不合理费用，充分利用卫生资源，增强服务效益为目的。三、工作内容根据卫生部公布的第一、第二批单病种质量控

3、制指标，将急性心肌梗死、心力衰竭、住院社区获得7性肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术及外科围手术期预防感染列入单病种疾病管理的范围。（一）建立单病种质量管理病种和实施科室目录（见附件1）。（二）建立单病种患者住院后管理流程（见附件2）。（三）依据卫生部已公布的临床路径、《单病种质量管理手册（2.0版）》及我院制定的单病种临床路径管理模式，实施科室制订出实施细则和诊疗常规。（四）质量控制指标：按卫生部公布的第一、第二批单病种质量控制指标和临床标准执行。（五）单病种质量控制病种同属临床路径试点病种的，以卫生部公布的临床路径表单为准。（六）

4、主要措施：1、严格执行单病种质量管理规定、诊疗常规和技术规范。2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度，控制无效住院日。3、使用适宜与成熟的医疗技术，保证医疗安全，防止过度医疗。4、合理用药，控制医院感染。5、加强危重病人和围手术期病人管理。6、合理检查，不断改善和调整医技科室服务流程及技术项目。（七）注意事项：1、实行病人首诊负责制，严禁以任何理由推诿病人；72、把医疗质量、医疗安全放在首位，要建立完善医疗质量控制体系和相关规章制度，严禁在单病种质量管理过程中发生医疗事故。3、规范流程、杜绝纠纷。责任科室要严格遵守《单病种患者住院管理流程》，遵守医疗操

5、作常规，建立患者“知情同意制度”并贯串住院全过程，加强与患者及家属的沟通，尽量减少一切纠纷。严禁让住院病人在门诊另行交费。4、严禁将单病种疾病变换为非单病种疾病。5、门诊诊断为单病种疾病的患者，必须按照相应的责任科室收治，严禁跨科收治病人。一、保障措施为确保单病种质量控制工作的顺利实施，医院成立单病种质量管理小组。组长：张绪春副组长：李化伟成员：王忠山曹广琦沙凤珍李奉珍邢爱梅王友俊董继亮吕传君李恒平吴茂礼李运刚成淑莲冯德利吴茂勤李福勇张迪赵怀志张奎星王倩邹延新杨士芝于振江吕红霞刘功让张倩郭云涛张翼李大伟汪帅姜玉芹工作小组办公室设在医务科，王忠山兼任办

6、公室主任。工作小组主要工作职责是：1、制定单病种质量控制实施方案和措施；2、制定单病种患者就诊管理流程；73、制定单病种质量管理医疗操作常规和临床路径管理模式；4、开展全院单病种质量管理的宣传、教育和知识培训；5、协调全院单病种管理相关科室的组织配合；6、以“单病种质量管理监控评价要素与用表”的内容与要求为标准，定期组织相关人员进行单病种质量管理工作的全面检查，落实公布单病种质量管理的信息。7、承担书面或网上形成的院外上报工作；保存材料入档备案。8、考核并兑现科室单病种质量管理的奖惩措施。一、管理与考核（一）实行单病种质量管理“检查、备案、督查”制度

7、，各主管医生和科室主任为单病种质量管理的责任人，医院将单病种考核纳入科室目标管理责任制，按同病种临床路径考核标准执行，考核结果与责任人评聘、评优晋级和绩效薪酬等直接挂钩。（二）实行单病种质量管理报告制度：责任科室的质控员负责本科室按时上报（患者出院后7个工作日内）单病种评价要素与用表。（三）实行单病种质量管理定期通报制度，医务科每月组织专项检查一次，并将各科收治单病种病人情况、各项指标完成情况在医疗质量分析中通报。（四）如在执行单病种管理过程中发生医疗纠纷或事故，将按照医院《医疗事故纠纷处理办法》进行处理。二、本方案自下发之日起执行，并由医务科负责解

8、释。7附件1：单病种疾病及实施科室目录附件2：单病种患者就诊管理流程附件1：单病种疾病及实施科室目录1.住院