第五十八章 泌尿肿瘤

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1、第五十八章泌尿男生殖系统肿瘤（P709）1．泌尿.男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占重要地位（约9~10%）但为泌尿外科的常见多发病之一，其发生病率和死亡率有增长趋势。2．可发生于任何部位，最常见为膀胱癌，其次为肾肿瘤，且多数为恶性。3．欧美国家以前列腺癌最常见，国内过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少第一节肾肿瘤（tumorofkidney）1．多数为恶性2．以来源于肾实质的肾癌、肾母细胞瘤、乳头状肿瘤为常见3．肾癌多见于成人男性，肾母细胞肿瘤多见于小儿（最常见的腹部肿瘤）一、病理（一）肾癌：⒈来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，可有出血、坏死、钙化⒉局限

2、在包膜内进展慢、恶性小，可经多途径转移⒊肿瘤累及肾盂时可引起血尿（二）肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）：1．来源于胚胎性肾组织（混合瘤）71．小儿多见（2~3岁）2．恶性程度高、生长迅速，肿块巨大，有假包膜3．血尿少见或无（三）肾盂乳头状肿瘤1．多数来源于移行上皮，良、恶性区分困难2．可单发或多发3．经淋巴或血行转移，常有早期淋巴转移二、临床表现：（一）三大主要症状：1．血尿：最主要或唯一的症状（1）无原因、无痛性、全程性血尿，肉眼血尿多见（2）多为间隙性，反复出现，可自行停止（3）成人肾肿瘤的最早期表现（最先出现，并非早期病程）2．肾区肿块：（1）小

3、儿肾胚胎瘤的早期主要表现（无意发现）（2）各种肾肿瘤晚期表现或并有肾积水3．疼痛：（1）多为晚期症状（2）腰部持续性、逐步加重，可有绞痛（3）肾胚胎瘤多不明显或无（二）其它表现：71．全身症状（肾外表现或晚期表现）2．精索静脉曲张：左侧多见（压迫或栓塞）3．转移症状。三、诊断：关键是对三大主要症状的出现引起高度重视。（一）症状和体征：1．出现特征性血尿，应想到肾癌或肾盂肿瘤的可能；2．虚弱婴幼儿发现腹部肿块（进行性增大），首先应想到Willms瘤的可能性；3．对可疑者或不明原因出现相关症状者，进一步检查。（二）相关检查：1．尿脱落细胞检查：阳性率低，可反复

4、查多次；2．X线检查：对诊断有决定意义，最常用，为主要依据。（1）普通平片（2）IVP：“蜘蛛足状”变形或充盈缺损等；（3）CT、肾动脉造影、MRI：有助于早期诊断和鉴别。3．其它：（1）超声：简单易行，有助早期发现；（2）内窥镜检查。（三）鉴别诊断：1．血尿方面：（1）肾TB（2）尿路结石2．肿块方面：（1）多囊肾（双侧性）（2）巨大积水（3）肾上腺神经母细胞瘤（小儿）7四、治疗：⒈早发现后尽量行根治性切除；2．采用综合治疗，提高疗效。（一）根治性肾切除术：（手术范围）1．肾癌、肾胚胎瘤：病肾+大部输尿管+肾周脂肪、局部L.N2．肾盂癌：病肾+全输尿管+

5、管口附近膀胱壁。（二）辅以化疗、放疗、免疫治疗；1．肾癌对化疗、放疗不敏感2．肾胚胎瘤对放疗较敏感，术后可能提高疗效。（三）对一些晚期病人的综合性非手术治疗。第二节膀胱肿瘤（Tumorofurinarybladder）一、病理：与肿瘤的组织类型，细胞分化程度，生长方式和浸润深度有关，其中以分化程度和浸润深度最为重要。（一）组织类型：上皮性多见，其中以移行上皮乳头状瘤和癌多见，鳞癌、腺癌少见，非上皮性：罕见。（二）分化程度：Ⅰ→Ⅲ级（恶性：低→高）（三）生长方式：⒈原位、乳头状、浸润性癌2．不同方式可单独或同时存在（四）浸润深度：为临床（T）和病理（P）分期

6、的依据。⒈Tis：粘膜内⒉T1：固有膜内7⒊T2a：浅肌层⒋T2b：深肌层⒌T3：已穿透膀胱壁⒍T4：浸润前列腺或临近组织（五）发生部位：⒈以侧、后壁多见，其次为三角区和顶部；⒉可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。（六）转移方式：⒈直接浸润：主要向深度→膀胱外组织⒉淋巴转移：髂L.N和腹主A旁L.N⒊血行转移：肝、肺、骨、皮肤（晚期）二、临床表现：50~70岁为高发年龄，男女比例为4：1（一）肉眼血尿：最主要症状，80%以上，最早出现；特点：⒈无痛性，间歇性出现，可自行减轻或停止⒉反复发作，出血量或多或少，可有血块⒊一般为全程性，终末加重⒋出血量与肿瘤

7、大小、数目、恶性程度不一定一致（二）疼痛和膀胱刺激症状：即：尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、下腹肿块等1．偶为起始症状，多为晚期表现⒉肿瘤发生溃疡或合并感染时，刺激症状重（三）肾积水：由于浸润输尿管口致梗阻，双侧梗阻时易致尿毒症（四）其它表现：⒈鳞、腺Ca高度恶性，病程短，前者可因结石7长期刺激引起⒉小儿可因发热、脓尿就诊，小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状⒊晚期表现和转移症状三、诊断（要点）：（一）重视血尿症状：任何年龄（尤为40岁以上）出现特征性血尿，都应想到泌尿系肿瘤的可能，其中以膀胱肿瘤多见，（二）下腹与直肠或阴道双合诊：晚期可及肿块（三）尿液脱落

8、细胞检查：阳性率高于肾盂肿瘤，简便易行，可作为筛选方法。（四）膀胱